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Resistencia a antibióticos: situación actual. ¿Qué podemos hacer desde Atención Primaria?

Ponente

Virginia Hernández Santiago

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Division of Population Health Sciences. University of Dundee. United Kingdom. / NHS Tayside. Miembro del GdT de Enfermedades Infecciosas de la SoMaMFyC.

Resumen

El progresivo aumento de las resistencias a los antibióticos (ATB) representa un grave problema actual de salud pública a nivel mundial. Las cepas resistentes plantean una limitación de las opciones terapéuticas, incrementan la morbimortalidad y el coste sanitario. España es uno de los países europeos con mayor consumo de ATB por habitante y mayores tasas de resistencia. El uso inadecuado de ATB es uno de los principales factores, y además modificable, que contribuye a la aparición de resistencias. El 80-90 % de los antibióticos se prescribe en Atención Primaria (AP) de salud, siendo más del 50 % inapropriado. Entender qué tipo de intervenciones mejorarían la prescripción de ATB en el contexto comunitario es esencial para abordar este problema. En esta actualización se pretende resumir la situación actual de consumo de ATB y tasas de resistencia a nivel nacional, así como describir distintos tipos de intervención que podrían mejorar la prescripción de ATB en AP, basados en la última evidencia científica.

El progresivo aumento de las resistencias a los antibióticos (ATB) representa un grave problema actual de salud pública a nivel mundial, que se agravará en el futuro. Las cepas resistentes plantean una limitación de las opciones terapéuticas, incrementan la morbimortalidad y el coste sanitario. Se estima que las infecciones por gérmenes resistentes son responsables de más de 25.000 muertes anuales, tanto en Estados Unidos (EE. UU.) como en la Unión Europea (UE)1. En España, serían responsables de 2.500 muertes al año, aproximadamente, y se predice que estas cifras podrían aumentar hasta 40.000 si no se actúa sobre el problema.

En casi toda la UE las resistencias a patógenos comunitarios y hospitalarios ha aumentado progresivamente en la última década. La principal amenaza en la actualidad es el aumento de las enterobacterias gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa) productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y multirresistentes, así como el progresivo aumento de bacterias productoras de carbapenemasas, problema crítico en España2.

En nuestro país, han aumentado progresivamente las cepas de E. coli, aisladas en infecciones urinarias en la comunidad, resistentes a betalactámicos y fluoroquinolonas, así como otras enterobacterias productoras de BLEE y multirresistentes, manteniéndose aún una buena sensibilidad frente a fosfomicina y nitrofurantoína.

El problema de las resistencias a antibióticos es multifactorial, en el que intervienen varios factores incluido el uso de antibióticos, tanto en medicina humana y veterinaria, como su uso en agricultura, así como los movimientos migratorios con la posible propagación de resistencias3. Si bien, el uso inadecuado de antibióticos representa uno de los factores más importantes para la aparición de resistencias, este es un fenómeno natural evolutivo de las bacterias, que ya fue descrito por Alexander Fleming en el año 1945: «naturalmente, las bacterias desarrollan resistencia si las expones a la cantidad de antibiótico adecuada durante tiempo prolongado». Tanto Costelloe en 2010, como Bell en 2014, concluyeron en ambas revisiones con metanálisis que la aparición de resistencias está relacionada de forma directa con el uso de antibióticos, con una odds ratio 1,33-4,45 y 2,33, respectivamente4,5.
Las tasas de consumo de ATB en España están entre las más altas de Europa. El consumo de penicilinas es de los más altos de la UE, con un incremento injustificado del uso de amoxicilina/ácido clavulánico frente a amoxicilina sola. También existe un aumento alarmante del uso de quinolonas en el ámbito comunitario, sobre todo en población anciana, cuyo uso está relacionado con infección por C. difficile y el incremento de resistencias en gérmenes gramnegativos. El consumo de ATB sistémicos (grupo J01) en la comunidad ha aumentado progresivamente en los últimos años en prácticamente todas las comunidades autónomas. El alto consumo de antibióticos en España se relaciona con las elevadas tasas de resistencia en nuestro país2. El concepto de «antimicrobial stewardship», que se podría traducir como «programa de optimización de antibióticos» hace referencia a un esfuerzo coordinado para mejorar y monitorizar el uso de antibióticos, haciendo hincapié en la elección del antibiótico adecuado, así como la dosis, la duración del tratamiento, y la vía de administración. El objetivo de los programas de optimización de antibióticos es, principalmente, mejorar los resultados en salud, reduciendo los efectos adversos relacionados con el uso de antibióticos (incluyendo minimizar las tasas de resistencia), así como abogar por tratamientos con mayor coste-eficacia6. Las enfermedades infecciosas representan un tercio de las consultas de medicina de familia, siendo las infecciones respiratorias las más prevalentes, seguidas de las cutáneas y genitourinarias. El 80-90 % de los antibióticos se prescribe en Atención Primaria (AP), y aproximadamente el 50 % se considera inapropiado. Por este motivo, la AP es el contexto idóneo para abordar el problema de las resistencias emergentes e implementar programas de optimización de antibióticos.

¿Qué se puede hacer desde AP? En la revisión sistemática de Arnold, publicada por Cochrane en el año 2005 sobre intervenciones para mejorar el uso de antibióticos en la comunidad, se concluye que las intervenciones multifacéticas son las más efectivas, sobre todo si incluyen algún componente educativo7. Butler et al. demostraron una reducción del uso de antibióticos por cualquier causa del 4,2 % (p=0,02) usando una mezcla de diferentes componentes educativos enfocados a médicos de familia, incluyendo reflexión sobre la propia prescripción y entrevista motivacional8. La combinación de audit & feedback con educación también ha demostrado ser efectiva para reducir el uso de antibióticos global (Awad 2006, Welschen 2004)9,10.

Si bien hay extensa evidencia de que un mayor consumo de antibióticos se relaciona con mayores resistencias, no está tan clara la reversibilidad de las resistencias como consecuencia de un menor uso, habiendo estudios publicados en ambos sentidos. En Finlandia, la tasa de resistencia del neumococo mejoró tras una reducción del uso de macrólidos (Seppala, 1997)11. En Israel, la susceptibilidad de E. coli a quinolonas mejoró notoriamente tras una restricción de su uso, aunque las tasas de resistencia volvieron a niveles iniciales una vez se reanudó el uso de ciprofloxacino (Gottesman, 2009)12. También la colonización por neumococo resistente a penicilina disminuyó tras reducir el uso de este antibiótico (Guillemot, 2005)13. Sin embargo, varios estudios publicados tanto en Reino Unido como en Suecia no fueron capaces de demostrar una mejora de las tasas de resistencia de E. coli tras reducir el uso de trimetoprim / sulfonamidas14-15.

En Escocia, una intervención multifacética enfocada a reducir el uso de antibióticos relacionados con la infección por C. difficile (principalmente quinolonas, cefalosporinas, amoxicilina/ácido clavulánico y fosfomicina), logró reducir en más del 50 % las tasas de prescripción de antibióticos de amplio espectro en AP (Hernández Santiago et al., 2015)16. Esto, además, se ha relacionado con una disminución de las tasas de resistencia a cefalosporinas del 48 % y a quinolonas del 34 % en sepsis por gérmenes gramnegativos de origen comunitario.

Conclusión

• La resistencia a antibióticos es un problema grave de salud pública a nivel mundial.
• El consumo de antibióticos es uno de los principales factores, además modificable, responsable de la aparición de resistencias.
• Reduciendo el uso de antibióticos en AP se puede lograr revertir las resistencias a antimicrobianos.
• Así pues, es necesario un esfuerzo coordinado a todos los niveles (institucional, del profesional de medicina de familia, y del público en general) que abogue por un uso prudente de antibióticos.
• Los programas de optimización de antibióticos en AP son necesarios. Las políticas sanitarias y los planes de contención de las resistencias, tanto a nivel nacional como internacional, deben incluir AP como un contexto esencial para desarrollar estos programas y contener el problema.

Bibliografía

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2. European Antimicrobial Resistance Network. EARSS – ECDC. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial_resistance/EARS-Net/Pages/EARS-Net.aspx
3. Robinson TP, Bu DP, Carrique-Mas J, Fèvre EM, Gilbert M, Grace D, et al. Antibiotic resistance is the quintessential One Health Issue. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2016;110:377-80.
4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay A. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c2096.
5. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, Goossens H, Pringle M. A systematic review and meta-analisis of the effects of antibiotic consumptionon antibiotic resistance. BMC Infect Dis. 2014;14:13.
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7. Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003539.
8. Butler CC, Simpson SA, Dunstan F, Rollnick S, Cohen D, Gillespie D, et al. Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:d8173.
9. Awad A, Eltayeb IB, Baraka OZ. Changing antibiotics prescribing practices in health centers of Khartoum State, Sudan. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:135–42.
10. Welschen I, Kuyvenhoven MM, Hoes AW, Verheij TJM. Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2004;329(7463):431.
11. Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K, Huovinen P. The effects of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med 1997;337:441–6.
12. Gottesman BS, Carmeli Y, Shitrit P, Chowers M. Impact of quinolone restriction on resistance patterns of Escherichia coli isolated from urine by culture in a community setting. Clin Infect Dis. 2009;49:869-75.
13. Guillemot D, Varon E, Bernède C, Weber P, Henriet L, Simon S, et al. Reduction of antibiotic use in the community reduces the rate of colonization with penicillin G-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis. 2005. 41: 930-8.
14. Sundqvist M, Geli P, Andersson DI, Sjölund-Karlsson M, Runehagen A, Cars H, et al. Little evidence for trimethoprim resistance after a drastic reduction in trimethoprim use. J Antimicrob Chemother. 2010;65:350–60.
15. Enne VI, Livermore DM, Stephens P, Hall LM. Persistence of sulphonamide resistance in Escherichia coli in the UK despite national prescribing restriction. Lancet. 2001;357:1325–8.
16. Hernández-Santiago V, Marwick ChA, Patton A, Davey PG, Donnan PT, Guthrie B. Time series analysis of the impact of an intervention in Tayside, Scotland to reduce primary care broad-spectrum antimicrobial use. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2397-404.

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