Atención primaria. Caso multidisciplinar.

Polaquiuria y tenesmo.

Enfoque individual

Vida activa sin antecedentes de interés.

Enfoque familiar y comunitario

Clase social media-alta, con puesto laboral de alta cualificación, viajes habituales y buen apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Varón de 56 años que consulta por historia de síntomas de tracto urinario inferior con dificultad para el vaciamiento, exacerbado en las últimas dos semanas, presentando polaquiuria y tenesmo sin fiebre ni disuria ni dolor testicular. Presenta molestias a la palpación de hipogastrio, siendo el resto de la exploración normal. Se realiza analítica sanguínea y de orina que objetiva aumento de creatinina (1,9 mg/dL siendo la previa 1,25 mg/dL) y leucocitosis con neutrofilia, PSA normal. Se instaura tratamiento antibiótico empírico con Cefuroxima 500mg. Urocultivo negativo.

Tras dos días de tratamiento antibiótico, el paciente sufre una retención aguda de orina por la que consulta en el servicio de urgencias. Presenta dolor hipogástrico a la palpación y tacto rectal con próstata agrandada II/IV. Se decide sondaje vesical cuatro días, tratamiento con Tamsulosina 0,4mg y cita con Urología.  Al retirar la sonda vesical, presenta nuevo episodio de retención aguda de orina, por el que precisa nuevo sondaje hasta valoración por Urología. Se realiza ecografía urológica previa a la consulta en la que se objetiva divertículo vesical de 7 cm lleno de orina a pesar de sondaje. 
- Infección del tracto urinario, hiperplasia benigna de próstata, divertículo vesical

Tratamiento y planes de actuación

Se decide resección transuretral de divertículo vesical.

Evolución

Creatinina normalizada tras un mes de sondaje vesical. Se interviene al paciente con excelente resultado y se continúa el tratamiento con Tamsulosina.

Remontándonos en la historia clínica del paciente, apreciamos que presentaba dos consultas en Atención primaria en años anteriores referentes a síntomas prostáticos irritativos y obstructivos sin mayor insistencia. El paciente consultó en múltiples ocasiones en Atención Primaria, siendo su mayor queja el sondaje vesical, ya que afectó a su imagen propia, su trabajo y su actividad sexual. Es importante atender al síntoma, a la enfermedad y a cómo esta afecta al quehacer diario de nuestros pacientes.