Comunicaciones: Casos clínicos

¿Revisando una analítica más? (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente fumador e hipertenso de 66 años que viene a revisión tras estar desplazado en case de un hijo cuidando a su mujer enferma terminal  de cáncer  durante casi un año.  Buscando en la historia electrónica hospitalaria cuándo hizo su última analítica descubrimos  por casualidad  un antecedente personal que nos era desconocido: en 2012 le detectaron un aneurisma de aorta addominal (AAA) con diámetro anteroposterior de 38mm x 40 mm y 8cm de longuitud. No acudió a revisiones posteriores. Al día siguiente le citamos para realizar una ecografía abdominal  en nuestro centro de salud.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:  HTA, dislipemia, EPOC, obesidad (cirugía bariátrica 2010), depresión.

Anamnesis: Paciente portador de AAA , asintomático, sin revisión desde hace 4 años.

Exploración: Abdomen globuloso, blando, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias.

Pruebas complementarias:  TA: 157/92.  IMC 45,35 (168cm; 128 kg).

ECO abdominal: aneurisma infrarrenal de 60mm x 58mm  y 89mm  de longuitud .

Enfoque familiar

Familia en fase VI  (disolución) del ciclo  vital de  la OMS: el paciente se ha quedado viudo recientemente y vive sólo, en una ciudad distinta  respecto a sus hijos.

Desarrollo

El paciente  estuvo en los últimos años centrado en su mujer por lo que abandonó su autocuidado y visitas médicas.

Diagnóstico Diferencial:  víscera perforada, obstrucción intestinal, seudoquiste pancreático, pancreatitis, gastritis, isquemia intestinal, lumbalgia.

El diagnóstico se confirmó con angioTAC.

Tratamiento

Intensificación del tratamiento antihipertensivo.

Se derivo preferente a Cirugía Vascular  donde se le programó para tratamiento endovascular.

Evolución

El paciente permanece asintomático, con mejores cifras tensionales, pendiente de ser intervenido.

CONCLUSIONES

Ante un aneurisma abdominal, habitualmente asintomático, es primordial establecer el diagnóstico de sospecha desde la Atención Primaria mediante la ecografía abdominal (sensibilidad 95%, especificidad 100%), dado que la evolución natural es hacia la rotura del AAA y la sensibilidad de la palpación abdominal es baja (39%).

La historia clínica electrónicacompartida con el nivel hospitalario aporta una información muy valiosa, tal y como se demostró en éste caso.

Autores