Atención primaria; Servicio de Traumatología

Caso multidisciplinar

Paciente de 64 años, que acude a nuestra Consulta de Atención Primaria, con persistencia de gonalgia derecha pese a tratamiento analgésico, de 3-4 meses de evolución. Explica que acudió a urgencias, donde tras valoración, pautaron inmovilización y reposo relativo por posible derrame articular artrósico. Asociado a ésto presenta pérdida de peso en los últimos meses.

Como antecedentes personales No RAMc. No intervenciones quirúrgicas.

A la exploración el paciente presenta marcada gonalgia a la movilización de extremidad inferior derecha e incapacidad para la marcha. Ante este evento se realiza interconsulta a Servicio de Traumatología, solicitando petición de pruebas complementarias.

Enfoque individual

Se solicita estudio radiológico (telemetría de extremidades inferiores y radiografía de cadera) en el que se aprecia una desaparición completa de la cabeza femoral derecha asociado a discreta gonartrosis derecha.

Tras la valoración en CCEE de Traumatología, se solicita Gammagrafía: que indica distribución muy irregular del radiotrazador en coxofemoral derecha y aumento del pool vascular. En ausencia de neoplasia que lo justifique habría que descartar osteolisis masiva o enfermedad de Gorham.

Hay además aumento de la actividad osteoblástica en extremo distal de fémur derecho e interlínea articular femorotibial compatible con reactivación de médula ósea y gonartrosis asociada.

Con la información obtenida se realiza una Biopsia de la cabeza femoral en la que el patólogo observa tanto necrosis ósea como de la médula, fibrosis y un leve infiltrado inflamatorio crónico, sin evidencia de atipia ni malignidad histológica.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente casado, con buena red de soporte familiar. Con trabajo temporal; baja laboral durante el proceso clínico

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Durante el proceso clínico del paciente se tiene en cuenta el diagnóstico diferencial entre diferentes entidades, tales como: Necrosis séptica, Osteomielitis, Neoplasia ósea (osteosarcoma), Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (Necrosis avascular).

Tras la realización del estudio complementario es diagnosticado de Necrosis Avascular de Cabeza Femoral derecha.

Tratamiento y planes de actuación

Se incluye en lista de espera quirúrgica, para colocación de prótesis femoral derecha.

Evolución

Actualmente estable, en espera de intervención.

Como médicos de atención primaria, estamos expuestos a la intermitencia y a la reaparición de la sintomatología en nuestros pacientes; en este caso, especialmente, dado la anormalidad clínica con la que se manifiesta.