Atención Primaria.

Deposiciones diarreicas.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: Alergia a betalactámicos. No hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular. Vulvovaginitis a repetición, Síndrome de Sjögren, Anemia ferropénica crónica, Virus Papiloma Humano positivo, Síndrome Ansioso Depresivo. Miomas uterinos y pólipo endometrial, prótesis mamarias.
- Tratamiento habitual: Prednisona, Citalopram, Lorazepam, Omeprazol

• Anamnesis: Mujer de 50 años que acude al centro de salud en 3 ocasiones por deposiciones diarreicas sin productos patológicos de 2-3 semanas de evolución, manejadas inicialmente como gastroenteritis aguda con medidas higiénico/dietéticas y tratamiento con Rifaximina no presenta gran mejoría. Tras nuevo episodio de dolor abdominal, diarrea, y esta vez con fiebre y síndrome tóxico acude a urgencias hospitalarias por sus propios medios donde se decide ingreso para estudio.

• Exploración física: Regular estado general, dolor abdominal difuso de intensidad moderada. Tacto rectal heces de aspecto normal sin sangrado activo.

• Pruebas complementarias:
- Analíticas: reactantes de fase aguda elevados.
- Hemocultivos y coprocultivo negativos.
- Colonoscopia: Afectación extensa de mucosa colónica desde 20 cms del margen anal hasta fondo de saco cecal en forma de aftas, eritema, edema y úlceras fibrinadas poco profundas, sugestivo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal tipo Crohn pancolónico de actividad leve.
- Tomografía abdominal: Colitis que solo respeta sigma y recto.
- Enterorresonancia: No afectación extracolónica.
- Anatomía patológica compatible con Chron.

Enfoque familiar y comunitario

Divorciada, independiente para las actividades diarias.

 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico definitivo: Enfermedad de Crohn pancolónica de debut (brote moderado grave corticorrefractario).
Diagnóstico diferencial: Gastroenteritis aguda, colon irritable, celiaquía.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la clínica y pruebas complementarias se inicia tratamiento corticoideo endovenoso a altas dosis y Mesalazina oral y tópico con mala evolución. Se escala tratamiento administrando Infliximab y descenso corticoideo con buena respuesta sintomática.

Evolución

Complicación durante ingreso: Se sospecha megacolon tóxico que mejoró con tratamiento médico. Tras obtener evolución clínica satisfactoria se decide alta.

Desde atención primaria es fundamental explorar cuidadosamente a los pacientes, recordando que la anamnesis y la exploración física son la base de la profesión médica la cual tiene como fin el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, recordando que nuestro principal objetivo como médicos de familia es la prevención, el seguimiento de las mismas y evitar las posibles complicaciones.