Comunicaciones: Casos clínicos

«Si yo solo vengo por mareo» (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de Urgencias y Medicina Interna.

MOTIVO DE CONSULTA

Mareo con caída y traumatismo en ambas rodillas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 74 años que acude por mareo con caída en vía pública, con traumatismo en ambas rodillas y un vómito alimentario. No presenta otra sintomatología.

Antecedentes personales: HTA, DM2, dislipemia, obesidad, tabaquismo, ACV isquémico de repetición, enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3b-4 (julio de 2017: creatinina 2,9), anemia normocítica normocrómica (Hb: 9,5) probablemente multifactorial, quistes renales bilaterales (2016). Intervenciones quirúrgicas: carcinoma basocelular de pared abdominal (2009), carcinoma urotelial (2002), meniscectomía bilateral.

Exploración física: destaca hepatomegalia, mínima secuela motora en extremidad superior derecha de ictus previos. Resto normal.

Pruebas complementarias: analítica: anemia (Hb: 7,46), insuficiencia renal (Cr: 3,46, urea: 152, FG: 17), tiempo de protrombina: 14,40 s; GGT:313, cLDH: 361, amilasa:163.

Radiografía de tórax: imagen probablemente nodular en LSD. Resto sin alteraciones.

Enfoque familiar

Vive en domicilio, sin deterioro cognitivo.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: anemia reagudizada. ERC reagudizada. Además, se sospecha un hígado polimetastásico, con el síncope y el traumatismo leve en rodillas secundario.

Diagnóstico diferencial: patología tumoral en fase de metástasis, con tumor primario a localizar, probablemente pulmonar. Síndrome anémico de origen renal, tumoral u otros.

Identificación de problemas: patología de mal pronóstico como es la neoplasia

pulmonar primaria, con anemización, que es causa infrecuente de síncope.

Tratamiento

Adecuada hidratación y dieta hiposódica baja en potasio y diabética. Favorecer la deambulación. AAS 100 mg, omeprazol 20 mg, hierro oral, antidiabéticos orales.

Se remite preferente a Neumología consulta de alta resolución.

Evolución

Ingresa para estudio. Precisa transfusión de hematíes y fluidoterapia con mejoría de la anemia y función renal. Destaca además de ferropenia, CEA elevado (> 2000). En TC toraco-abdomino-pélvico aparecen lesiones pulmonares muy sospechosas de malignidad, adenopatías hiliares pulmonares, leve derrame pleural derecho y posibles LOES hepáticas junto con renales nodulares. La sospecha principal es de neoplasia pulmonar con extensión ganglionar y hepática.

CONCLUSIONES

El nivel de razonamiento clínico y la actuación ante determinados signos son habilidades que el médico de familia precisa para el adecuado diagnóstico y manejo del paciente.

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