Urgencias hospitalarias.

Síncope.

Enfoque individual

Mujer de 64 años con antecedentes personales: hipertensión arterial. Acude a Urgencias por síncope al ir al servicio, acompañado de malestar general, náuseas y sudoración. Además, fiebre (38,5 ºC) y cefalea hemicraneal izquierda. Estaba tomando paracetamol por dolor en oreja y mandíbula izquierdas los días previos, lancinante e irradiado a frente y a nuca. 

En la exploración física destaca pabellón auricular izquierdo eritematoso e inflamado, con herida en hélix de pequeño tamaño y tres vesículas milimétricas a nivel de la concha. Otoscopia normal. En la exploración neurológica destaca hipoestesia hemifacial e hipoacusia izquierdas. 

Pruebas complementarias: 

• Radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica sanguínea con dímero D, marcadores de daño miocárdico y proteína C reactiva: sin alteraciones. 
• TAC craneal: sin alteraciones. 

Se realiza interconsulta a Neurología, quienes realizan punción lumbar, objetivándose en líquido cefalorraquídeo: hiperproteinorraquia (67 mg/dL) y recuento de leucocitos aumentado (63/mm³), siendo el 100% mononucleares. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pendiente. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Posible meningoencefalitis y multineuropatía craneal (V y VIII pares craneales izquierdos) por virus varicela zóster (VVZ).

Diagnóstico diferencial: 

• Síncope cardiogénico.
• Síncope vasovagal.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Celulitis de oreja.
• Disfunción de articulación temporomandibular. 
• Herpes zóster auricular con complicación neurológica secundaria.

Tratamiento y planes de actuación

Aciclovir intravenoso 10 mg/kg/día (14 días) y tratamiento antiepiléptico. Se solicita resonancia magnética cerebral y electroencefalograma.

Evolución

Durante el ingreso la hipoestesia e hipoacusia mejoran, pero comienza con parálisis facial izquierda periférica y presenta un episodio presincopal. La PCR del líquido cefalorraquídeo es positiva para VVZ. Es valorada por Cardiología que descartan origen cardiológico. Tras 14 días de ingreso es dada de alta, con parálisis facial que va resolviéndose en domicilio, corticoterapia en tratamiento descendente, analgesia y citas de revisión en Otorrinolaringología y Neurología.

• Aunque las complicaciones neurológicas por VVZ no son frecuentes es importante tenerlas en mente en pacientes con factores de riesgo (inmunocomprometidos, afectación cervical o craneal). 
• Hay que prestar atención a síntomas persistentes no investigados y que no mejoran con tratamiento sintomático, ya que pueden ser secundarios a patologías graves que requieren manejo urgente. 
• Es importante una anamnesis y exploración minuciosas ante motivos de consulta inespecíficos que pueden tener varios orígenes.