Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Desorientación aguda

Enfoque individual

Antecedentes personales
91 años, HTA bien controlada, cardiopatía isquémica estable, FA cardiovertida con amiodarona, anticoagulada. Tramiento: cafinitrina, hidrosaluretil 50mg/día, nitratos TD 5mg, simvastatina 20mg/día, acenocumarol, amiodarona 200mg 3 comprimidos/semana.

Anamnesis
Desorientación temporo-espacial de aparición aguda sin recordar aspectos de su vida o de sus familiares que anteriormente recordaba, repetitiva y con conducta inapropiada (defecar fuera del WC). En interrogatorio dirigido explica tenesmo y urgencia miccional sin otra clínica asociada. Desde hace dos meses presenta episodios puntuales de olvidos/descuidos.

Exploración
TA 133/75, FC 66x'. Consciente aunque ligera somnolencia y bradipsiquia, inatención, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Resto sin hallazgos.

Pruebas complementarias
Se deriva al hospital de referencia por síndrome confusional agudo (SCA). ECG: anodino; radiografía tórax anodina; analítica básica sin hallazgos relevantes, sedimento de orina leucocituria y bacteriuria.

Enfoque familiar y comunitario

Convive desde hace 1 año con su hijo y su nuera. Buena relación, independiente para actividades instrumentales y básicas de la vida diaria, sin deterioro cognitivo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

SCA desencadenado por infección del tracto urinario (ITU)
Deterioro cognitivo incipiente

Tratamiento y planes de actuación

Fosmicina 3G dosis única.

Estudio de causas reversibles de deterioro cognitivo.

La aparición aguda (“se fue a dormir bien y se despertó así”) no apoyaba el diagnóstico de demencia incipiente. 

Evolución

No mejoró con antibiótico y el urocultivo de control fue negativo. La analítica mostró un hipotiroidismo clínico, con TSH 38 mU/L y T4 0'49 ng/dL. Se inició levotiroxina a dosis bajas con aumento progresivo, y a las 8 semanas la clínica había revertido completamente, aún manteniendo hipotiroidismo subclínico (TSH 21, T4 normal). El TC se hizo meses después, ya asintomática, resultó normal.
Dudamos si mantener amiodarona, causa probable del hipotiroidismo. Solicitamos interconsultas: cardiología sugirió cambio de amiodarona por dronedarona, y endocrinología que no precisaba suspender amiodarona, ya que no es siempre reversible. Dados los importantes riesgos de dronedarona (cardiovascular, hepático, renal, etc.) decidimos mantener amiodarona.

El SCA es un cuadro de diagnóstico puramente clínico, frecuente en población anciana, potencialmente reversible, y que aumenta la mortalidad.  Ante falta de respuesta al tratamiento de la causa desencadenante atribuida, nos debemos plantear buscar otras causas. La ITU, sospechosa habitual, no siempre es la culpable.