Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Astenia. Pérdida de peso. Cuadros febríles de repetición.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, no hábitos tóxicos, asma alérgica, ingreso por neumonía en la infancia, vulvovaginitis de repetición, G2P2A0, en tratamiento con salbutamol a demanda. 

Anamnesis: mujer de 34 años con parto hace seis meses que consulta por astenía, somnolencia, pérdida de peso y varios cuadros febriles por los que ha consultado en urgencias hasta en cuatro ocasiones con diagnóstico de cistitis y de neumonía adquirida en la comunidad. Ha realizado tratamiento con varias pautas antibióticas por lo que ha suspendido lactancia materna. Continúa sin menstruación desde el parto. 

Exploración física: debilidad de cinturas escapular y pelviana, resto de exploración física sin alteraciones. 

Pruebas complementarias: cortisol 0.1 mcg/dl, ACTH <2 pg/ml, TSH 2.93 microU/ml, T4 libre 0.79 ng/ml, gonadotropinas normales. RM cerebral: lesión en silla turca compatible con hipofisitis linfocitaria. 

Enfoque familiar

Mujer de 34 años, ama de casa. Convive con marido que trabaja como vendedor ambulante y dos hijos varones. 

Desarrollo

Juicio clínico: hipopituitarismo anterior parcial, probable hipofisitis linfocitaria.

Diagnóstico diferencial: macroadenoma hipofisario, síndrome de Seehan. 

Identificación de problemas: dificultad para el diagnóstico por falta de pruebas complementarias en atención primaria. Gravedad del diagnóstico por necesidad de ajuste de tratamiento ante diferentes situaciones para evitar una crisis suprarrenal. 

Tratamiento

Hidroaltesona. 

Evolución

Tras hallazgo de cortisol indetectable en analítica solicitada inicialmente desde atención primaria se derivó a la paciente a UCAPI (Unidad de Continuidad Asistencial) para completar estudio. En UCAPI se realizó determinación de ACTH y RM cerebral, tras diagnóstico de hipopituitarismo parcial anterior se inició tratamiento con hidroaltesona con mejoría sintomática de la paciente. 

Es importante el seguimiento y la educación sanitaria desde atención primaria en pacientes con deficits de cortisol y ACTH ya que son corticodependientes de por vida y corren el riesgo de desarrollar una crisis suprarrenal. Ante factores estresantes (fiebre, infecciones...) deben realizar ajustes en su tratamiento de base, esto debe quedar reflejado en nuestra historia clínica de manera clara y el paciente debe de estar debidamente informado y documentado. Resaltar la importancia de la colaboración y comunicación entre varios niveles para el diagnóstico.