Servicios de Urgencias.

Dolor en epigástrio.

Enfoque individual

Varón de 54 años. Fumador. Dislipemia. En tratamiento con Rosuvastatina 20 mg. Derivado del centro de salud por dolor epigástrico brusco, intenso, que irradia a la base de ambos hemitorax y espalda, el paciente refiere que previamente a la instauración del dolor había hecho mucho esfuerzo para vomitar. Afebril. Exploración: TA 142/97 mmHg; FC 88 lpm. Temp 36.2º C. SatO2 95%. Aspecto grave, sudoroso, normocoloreado. Auscultación pulmonar: hipofonesis en bases. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Abdomen: defensa abdominal, doloroso a la palpación sobre todo en epigastrio, Blumberg positivo, peristaltismo disminuido. No edemas en extremidades inferiores, pulsos periféricos presentes. Pruebas complemetarias: electrocardiograma sin alteraciones de repolarización. Hemograma: donde destaca leucocitosis con desviación izquierda. TAC toraco-adominal: perforación esofágica distal, con colección mediastínica y neumomediastino.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: síndrome Boerhaave. Diagnóstico diferencial: por la presencia de dolor subxifoideo, transfixivo, y gravedad del paciente podemos hacer el diagnóstico diferencial con aneurisma disecante de aorta descendente, perforación de úlcera gástrica, cardiopatía isquémica, pancreatitis aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se instaura tratamiento con sueroterapia, alivio del dolor con fentanilo, dolantiba y cloruro mórfico; antibiótico: piperacilina tazobactam. Se solicita colaboración a la guadia de Cirugía general, y se deriva para intervención quirúrgica urgente. 

Evolución

Paciente intervenido de urgencia por Cirugía Torácica, donde se realiza sutura y plastia con pericardio bovino. Presenta además foco consolidativo neumónico en lóbulo superior derecho. Finalmente evolución satisfactoria y rehabilitación posterior.

El diagnóstico precoz del síndrome de Boerhaave, es la clave para salvar la vida del paciente, ya que se trata de un cuadro sumamente grave y con alta mortalidad, por lo que debemos sospecharlo en casos de pacientes graves con dolor retroesternal y epigástrico, sobre todo precedido de vómitos. En este caso la rapidez de la valoración del paciente en urgencia del centro de salud y su rápida derivación fueron claves en la evolución satisfactoria del paciente.