Servicio de Urgencias. Ámbito multidisciplinar.

Crisis tónico-clónicas y hematemesis. 

Enfoque individual

Mujer de 19 años residente en España desde hace 1 semana, con antecedentes de insuficiencia renal crónica e HTA en tratamiento mediante amlodipino, que consulta por crisis tónico-clónica asociado a un vómito de 24 horas de evolución.   

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Pakistán. Barrera idiomática.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la clínica presentada debemos plantearnos los siguientes diagnósticos: Lesiones ocupantes de espacio (LOEs) neoplásicas o abscesos. Patología infecciosa como encefalitis o meningitis. Trastornos del movimiento como discinesias o mioclonías. Enfermedades psiquiátricas como crisis psicógena o pseudocrisis. Trastornos metabólicos, endocrinos y tóxicos. Encefalopatía hipertensiva, hepática o urémica y trastornos iónicos.

Tratamiento y planes de actuación

A la exploración física destaca presión arterial 170/120 mmHg, taquicardica y taquipneica, afebril, saturaciones de 95% y dolor a la palpación en flanco derecho.   analítica destacando urea de 46,70 mmol/L, creatinina de 2182 μmol/L  FG de 1,7 mL/min, K 6,47 mmol/L, fosfato 3,82 mmol/L, magnesio 1,43 mmol/L, lactato 3,7 mmol/L; Hb 9 g/dL, plaquetas 101x109/L. Gasometría venosa acidosis respiratoria con pH 7,22 y CO2 28 mmHg; bioquímica de orina y tóxicos destacando presencia de hemoglobina y proteínas. Test VIH y embarazo negativos. Rx de tórax y PCR SARS-CoV-2 negativos. TC cranial objetiva lesiones focales parcheadas parietales superiores paramediales bilaterales y frontal paramedial izquierdo orientando el diagnóstico como síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES). Ante la clínica y los resultados analítico-radiológicos se inicia cobertura antibiótica empírica endovenosa mediante ceftriaxona 2 g/12 h, metronidazol 600 mg/8 h y cotrimoxazol 800 mg/12 h.

Evolución

En Urgencias se evidencia crisis tónico-clónica generalizada y se adminsitra clonazepam y levetiracetam, persistiendo estatus epiléptico. Se decide IOT persistiendo crisis se administra anticomiciales (lacosamida y valproato) y traslado a UCI.

El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un cuadro neurológico agudo caracterizado por convulsiones, disminución del estado de conciencia, cefalea y alteraciones visuales asociado con hallazgos de edema subcortical vasogénico reversible sin infarto en la resonancia magnética (RM), habitualmente, ocurre en el contexto de hipertensión arterial, eclampsia, fallo renal y/o uso de inmunosupresores. La disfunción de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral debido a la hipertensión causa una lesión endotelial con posterior edema vasogénico. En Atención Primaria debemos considerar HTA y sus complicaciones, y dada la evolución clínica de la paciente considerar HTA secundaria para realizarprevención secundaria evitando nuevos eventos futuros.