Ámbito rural, Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Fiebre, poliartromialgias, astenia.

Enfoque individual

Varón de 35 años

Antecedentes personales:
-No alergias medicamentosas
-Fumador 7 años/paquete. 
-No intervenciones quirúrgicas. Sin antecdentes patológicos
-No toma tratmientos crónicos
-Camarero 

Antecedentes familiares:
-Hermana fallecida por nefritis lúpica
 

Consulta 4 veces en 10 días por fiebre de hasta 39,5º, poliartromialgias y astenia

1ª Consulta, 4 días de evolución:
Exploración física: malestado general
Juicio clínico: síndrome gripal
Tratamiento sintomático

2ª Consulta, persistencia de síntomas:
Exploración física: malestado general, palidez mucocutanea, aftas orales, adenopatías laterocervicales e inguinales, leve hepatoesplenomegalia
Juicio clínico: síndrome febril
Analítica sanguinea, serología (VEB, CMV) pendiente

Tratamiento sintomático 

3ª Consulta, para seguimiento:
Exploracion física: sin cambios
Resultados: linfo-neutropenia, anemia hemolítica. LDH ↑. AST: 372 y ALT: 169 U/L  CK: 1321 U/L  PCR: 7,46 mg/dl. EBV anti-VCA IgG positivo. CMV IgG positiva. CMV IgM positiva
Se deriva a urgencias. Ingreso hospitalario, alta con Ganciclovir 

4ª Consulta, 4 días con Ganciclovir sin mejoría:
Exploracion física: pérdida de 4Kg, resto sin cambios
Analítica sanguinea pendiente: ANA, DNA, Antinucleares, IgG, C3 y C4.
Se deriva al hospital

2º Ingreso:
Exploración física sin cambios
ANA+ 640. Ac anti-DNA 200 U/L. Antinucleares>1/640. IgG ↑. Hipocomplementemia. Coombs directo positivo
Serología y hemocultivos negativo

Resonancia magnética musculoesquelética, electromiografía: miopatía inflamatoria. PET-TC: poliadenopatias, leve derrame pleural

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnostico diferencial: 
Enfermedades infecciosas, neoplásicas, reumáticas y autoinmunes.

Juicio clínico: Lupus eritematoso sistémico.
 

Tratamientos y planes de actuación

Metilprednisolona 80 mg día
Cotrimoxazol profiláctico
Azatioprina 50 mg/12 h

Evolución

Rapida mejoría.

El LES presenta vulnerabilidad frente a las infecciones.

El CMV constituye un desafío diagnóstico ya que la clínica de la infección comparte rasgos con la actividad del lupus, el que a su vez, puede ser desencadenado por el CMV. Se han descrito manifestaciones clínicas e inmunológicas similares a las del LES en infecciones por: VHC, VH, Parvovirus B19 (Lupus-like).

La distinción entre una infección aguda y debut o actividad del LES, supone un reto, dado que ambas pueden coexistir, y comparten muchos síntomas, lo cual retrasa el diagnóstico e incluso empeora la infección. La mortalidad debida a infecciones ha aumentado debido a esta complejidad.

Ante un paciente con fiebre prolongada debemos hacer el diagnóstico diferncial de la fiebre, incluyendo los síndromes Lupus like.