Enfoque individual

Antecedentes personales:
Alergia a cefalosporinas
Parálisis facial periférica derecha en la infancia
No FRCV ni intervenciones quirúrgicas
No tratamiento habitua

Enfermedad Actual:
Mujer de 16 años que tras accidente de tráfico hace 2 meses comenzó con cefalea occipital leve autolimitada, posteriormente en MSI sensación de parestesias sin debilidad autolimitados. Después cuenta, mismos síntomas en MSD con torpeza distal, dificultad manipulativa, mareo tipo inestabilidad, disartria y diplopía binocular en posición neutra de la mirada de 1 semana de duración que no aumenta con la fatiga. Además, refiere cojera en MID por pérdida de fuerza, parestesias en hemifacies derecha de 2 semanas de evolución (hace 3 semanas era en hemifacies izquierda), no pérdida de esfínteres, no cervicalgia, ni otros síntomas. No infecciones previas.

Exploración física:
Buen estado general, constantes normales.
Neurológico: leve debilidad orbicular derecha residual. Debilidad palatina bilateral. Leve disartria. Sin focalidad. Meníngeos negativos. No nistagmo, Romberg negativo. Funciones superiores normales. Campimetría normal. PICNR. MOEs normales, diplopía con la mirada hacia lateral izquierda-inferior. Resto pares craneales normales. Torpeza manipulativa de mano derecha sin clara debilidad proximal. Fuerza subóptima en MID. Hipoestesia-leve dismetría en MSD. ROT presentes y simétricos. RCPF
normal. Marcha levemente atáxica, tándem muy dificultoso. Resto de exploración normal

Pruebas complementarias:
TAC cerebral normal. Laboratorio: Bioquímica, hemograma y coagulación normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:
Síntomas neurológicos a estudio.

Diagnóstico diferencial:

• Síndrome troncoencefálico de causa inflamatoria
• Enfermedad desmielinizante inflamatoria
• Enfermedad desmielinizante no inflamatoria
• Esclerosis múltiple
• Encefalomielitis aguda diseminada

Tratamiento y planes de actuación

Planes de actuación: Se comenta el caso con Neurología que decide ingreso a su cargo para estudio.

Evolución

Tras pruebas complementarias en planta y consultas externas, fue diagnosticada de esclerosis múltiple. Remitente Recurrente.

Se trata de un caso donde se intentó justificar desde un primer momento la sintomatología a través de múltiples causas: accidente, prueba de imagen, ansiedad… Mi conclusión es que hay que poner especial atención a cualquier tipo de síntomas y de hallazgos en la exploración física, dejando para un último momento cualquier tipo de explicación que pueda ser dada por una situación previa (accidente, imagen, ansiedad…), y resaltar la capacidad que se tiene en atención primaria de poder realizar un seguimiento y objetivar la evolución de los síntomas y los cambios en la exploración física a lo largo del tiempo que definen el cuadro clínico de la paciente.