Comunicaciones: Casos clínicos

Soplo de reciente aparición (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Malestar general. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias conocidas, fumador ocasional, Deterioro cognitivo leve, Diabetes tipo 2 en tratamiento dietético, Esteatosis Hepática por enolismo moderado, Bloqueo auriculoventricular de 1º.

Enfermedad actual: Hombre de 51 años, acude por malestar general de 24h de evolución, disnea a mediados esfuerzos y cervicalgia con vegetatismo asociado. Niega ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor torácico, palpitaciones, fiebre ni otros síntomas.

Exploración física: TA de 150/90mmHg, FC 110lpm, Tª 35,9ºC y SatO2 94%.  Auscultación cardiorespiratoria: Crepitantes en bases. Galope con tercer ruido con soplo sistólico panfocal irradiado a axila. Ingurgitación y reflujo hepatoyugular. Discreto edema con fóvea a nivel bimaleolar.

Pruebas complementarias: Hemograma con leucocitosis de 12.100. Troponina 8 ng / L. Dímero D 359. Gasometría venosa con discreta alcalosis respiratoria.

ECG: Ritmo sinusal a 140 lpm. Bloqueo AV de 1º. No alteraciones de repolarización.

Radiografía de tórax: Infiltrados broncoalveolares bibasales de predominio central perimediastínico.

Ecocardiografía urgente: Función sistólica global normal/hiperdinámica. Insuficiencia mitral grave con ruptura de velo posterior.

Enfoque familiar

Vive con sus padres. Chofer.  Independiente para todas las ABVD.

Desarrollo

Los síntomas inespecíficos y la dificultad en la realización de una buena anamnesis suele ser un reto en la práctica médica diaria.  De allí la importancia de un examen físico apropiado, para realizar un correcto abordaje y diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial: IAM, sepsis, endocarditis.  

Juicio clínico: Insuficiencia cardíaca aguda (NYHA IV) por insuficiencia mitral severa degenerativa con ruptura cuerda.

Tratamiento

Reparación válvula mitral (Implante de neocuerdas/Anuloplastia). 

Evolución

Favorable.

CONCLUSIONES

La insuficiencia cardíaca es un síndrome que resulta de trastornos estructurales o funcionales, que interfieren con la función cardíaca, entre ellas las valvulopatías.  La insuficiencia mitral aguda se debe a la ruptura de las cuerdas tendinosas o de la musculatura papilar, causando una sobrecarga a nivel de cavidades izquierdas e insuficiencia cardiaca secundaria. Como médicos de familia es imprescidible la realización de un buen examen físico para detectar signos que nos permitan hacer un diagnóstico diferencial adecuado, en éste caso, la aparición de un soplo no documentado en la historia clínica junto a los signos de insuficiencia cardiaca aguda, nos hizo plantearnos el diagnóstico de insuficiencia mitral aguda.

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