Comunicaciones: Casos clínicos

¿Tan solo parestesia? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que consulta por cuadro de hormigueo y adormecimiento en hemilengua derecha de un mes de evolución, asociado en los últimos 10 días a síndrome vertiginoso.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Migraña, psoriasis en gotas, parális facial periférica en 2005, hipercolesterolemia.  Consumo etílico de 3 copas de vino diarias.

Anamnesis: Varón de 46 años que acude a consulta por cuadro de parestesia en hemilengua derecha, junto con disgeusia de un mes de evolución, que progresa de forma lenta. Refiere además cuadro vertiginoso de 10 días de evolución y dos “sacudidas” de miembro superior derecho. Sin sintomatología vesical, intestinal ni ocular.

Medicacion habitual: simvastatina e ibuprofeno a demanda. No alergias medicamentosas.

Exploración: Buen estado general. Neurológica: hipoestesia en mucosa oral derecha. Resto de exploración normal.

Pruebas complementarias: analítica con hemograma normal,  bioquímica con ácido urico 7,6 mg/dL, PCR 7,2 mg/L, VSG 7 mm/h. ANA positivo 1/160, patrón nucleolar, anti ENA, anti DNA, anti MPO  y anti PR3 negativos. Anti-citoplasma de neutrófilos positivo 1/20(patrón perinuclear atípico). Bandas oligoclonales negativas. Índice IgG 0,42. Resonancia Magnética craneal: lesiones en sustancia blanca, de morfología ovoidea periventriculares en la unión callososeptal y pedúnculos cerebelosos medios compatibles con esclerosis múltiple.   Potenciales evocados visuales: datos de neuropatía óptico bilateral desmielinizante de predominio derecho. Punción lumbar: normal.

Enfoque familiar

Familia nuclear ampliada con parientes, etapa III (final de la extensión), red social con escasa interacción social. AVE: cuidador principal de su padre demenciado.

Desarrollo

Diagnosticado de Esclerosis Múltiple. Se realizó diagnóstico diferencial con: accidente isquémico transitorio, parálisis facial periférica, neuropatías, epilepsia, trastorno de ansiedad generalizada.

El problema principal fue relacionar un síntoma inespecífico con diversas etiologías.

Tratamiento

Se indicó disminución del consumo de alcohol; pregabalina 75 mg /12 horas. Se solicitó analitica sin hallazgos, y ante la persistencia de la clínica se derivó a Neurología para estudio del caso.

Evolución

En el momento actual el paciente ha comenzado tratamiento inmunomodulador.

CONCLUSIONES

En nuestra práctica clínica habitual la continuidad asistencial resulta una herramienta de gran utilidad para la detección de patologías que en un principio debutan con clínica inespecífica, teniendo de base una patología compleja.

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