Atención Primaria. Caso Multidisciplinar.

Mujer de 40 años que consulta por cuadros repetidos de palpitaciones, sensación prelipotímica y agotamiento ante esfuerzos de pequeña entidad desde hace un mes.  

Enfoque individual

Antecedentes personales: gastritis atrófica en tratamiento crónico con vit B12   Anamnesis: Estando previamente bien, presenta un episodio presincopal, con sensación de parada del latido cardíaco y mareo. Des de entonces presenta episodios diarios de taquicardia de hasta 160 lpm y mareo ante pequeños esfuerzos (subir un piso por las escaleras), pero no en reposo. La exploración física es normal y el ECG muestra ritmo sinusal.  

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes ansioso-depresivos ni contexto de problemática familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desde la Atención Primaria se realiza un diagnóstico diferencial de causas de taquicardia sinusal y se solicita analítica completa con hemograma, bioquímica, función tiroidea, catecolaminas en plasma, excreción de metanefrinas en orina que es normal. Un ecocardiograma y un angioTC son también normales. Se realiza un diagnóstico de Taquicardia Sinusal Inapropiada (TSI) por tratarse de una mujer joven con palpitaciones, fatiga y mareo, desencadenados por un estrés físico de pequeños esfuerzos, con función tiroidea y adrenal normal sin enfermedad cardíaca estructural. Se inicia tratamiento con propranolol 10 mg/8h, clonacepam 1 mg/dia y loracepam 1 mg/noche, sin mejoría. Se realiza interconsulta a Cardiología, que indica cateterismo coronario y Holter 24h que son normales, y se inicia ivabradina 5 mg/12h. Finalmente se realiza un Test de Basculación que resulta positivo con respuesta mixta predominantemente vasopresora. Se realiza el diagnóstico de Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural (STOP).

Tratamiento y planes de actuación

Se mantiene ivabradina 5 mg/12h y se inicia fludrocortisona 0,1 mg/24h.

Evolución

Al mes de tratamiento, la paciente sigue sin reiniciar la actividad deportiva por persistencia de episodios de palpitaciones a pesar de cierta mejoría de los síntomas acompañantes.

El diagnóstico de TSI se obtiene por exclusión de otras causas de taquicardia sinusal. Las pruebas de función autonómica como el Test de Basculación son esenciales para descartar o confirmar otros trastornos disautonómicos como el STOP. La respuesta al tratamiento en el STOP es variable, con un pronóstico habitualmente favorable, aunque es aconsejable descartar formas secundarias asociadas a enfermedades autoimunes, amiloidosis o paraneoplásicas.