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Técnicas de diagnóstico rápido en enfermedades infecciosas en la consulta del médico de familia

Ponente

Carles Llor Vilà

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Manso – Via Roma. Barcelona. Doctor en Medicina. Miembro del GdT de Enfermedades Infecciosas de la semFYC.

Resumen

El uso de técnicas de diagnóstico rápido en situaciones de incertidumbre clínica ayuda al clínico en la toma de decisiones en aquellas situaciones en que su uso está claramente establecido; por una parte, reduce la prescripción innecesaria de antibióticos y, por otra, ayuda a que la prescripción de estos sea más razonada. No obstante, solo debería recomendarse el uso de pruebas válidas, con indicaciones claras y fáciles de implementar y de interpretar. No deben usarse fuera de las indicaciones existentes para su uso, ya que podrían aumentar los resultados falsamente positivos. Las técnicas de diagnóstico rápido deben complementar la anamnesis y la exploración física, que deben realizarse antes del uso de la prueba, nunca reemplazarlas. Además, el uso de estas pruebas en situaciones en que el clínico percibe que el paciente o sus padres desean la prescripción de un antibiótico ha demostrado ser útil para convencerlos de que el antibiótico no es necesario cuando el resultado de la prueba es negativo. En esta mesa de actualización se efectuará un repaso de aquellas pruebas que han demostrado ser útiles en la consulta del médico de familia.

En esta actividad se realizar una actualización sobre la validez de pruebas de diagnóstico rápido en los procesos infecciosos en Atención Primaria (AP). Se tratan principalmente aquellas que se usan más a menudo y otras que se están introduciendo en otros países de nuestro entorno, como tiras reactivas de orina para el diagnóstico de infecciones del tracto urinario y uretritis, técnicas antigénicas rápidas para el diagnóstico de la faringitis estreptocócica, la prueba rápida de proteína C reactiva, la prueba de recuento de leucocitos con diferenciación de los distintos tipos de glóbulos blancos, la microscopía de contraste de fases para el diagnóstico de vaginitis e infecciones urinarias, pruebas de inmunoensayo para el diagnóstico rápido de la gripe y pruebas de detección de antígenos de virus de Epstein-Barr para el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa, y se explicarán sus pros y contras.

El uso de pruebas rápidas en la consulta viene recogido en el documento titulado Tackling drugs resistant globally: Final report and recommendations, de Jim O’Neill, adoptado por el Global Action Plan on antimicrobial resistance y firmado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2016, como una herramienta que puede llegar a reducir la prescripción innecesaria de antibióticos en un 70 % en las infecciones del tracto respiratorio inferior y en un 84 % en las faringitis, siempre que los médicos de AP sigan correctamente las guías de práctica clínica y usen estas pruebas rápidas en las situaciones recomendadas^1,2.

En los últimos años se han comercializado muchas pruebas rápidas, pero no todas ellas son útiles ni deben utilizarse en la práctica clínica. Estas deben cumplir unas premisas básicas, que son las siguientes:

• La técnica diagnóstica rápida debe ser lo suficientemente válida (a partir de estudios llevados a cabo en AP por organismos independientes) y el tiempo en dar el resultado debería ser inferior a la duración de la visita.
• Las indicaciones clínicas de su uso deben ser claras y no debe usarse fuera de las indicaciones existentes para su uso, ya que de otra forma podrían aumentar los resultados falsamente positivos y una sobreutilización de las mismas³.
• El resultado de la técnica diagnóstica rápida, que debe interpretarse de forma clara, debe conllevar una toma de decisión clara por parte del médico y debe predecir la evolución clínica del paciente.
• El procedimiento para llevar a cabo una prueba rápida debe ser sencillo y debe ser utilizada frecuentemente en AP.
• Debe asegurarse un control de calidad de la técnica diagnóstica rápida a largo plazo.
• Su uso sistemático debe presentar una relación coste-efectividad favorable.

Pocas pruebas rápidas existentes en el mercado actualmente cumplen todas las condiciones anteriores⁴. En este sentido, las técnicas diagnósticas rápidas más importantes que deberían recomendarse en los procesos infecciosos en AP son las técnicas antigénicas rápidas para el diagnóstico de la faringitis causada por el estreptococo β-hemolítico del grupo A, o Strep A, y la prueba rápida de la proteína C reactiva para distinguir una bronquitis aguda de una neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior. El Strep A presenta una especificidad superior al 95 % y una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 95 %, aunque los nuevos métodos inmunocromatográficos presentan una sensibilidad de, aproximadamente, el 90 %, siendo más elevada entre la población adulta y entre aquellos con mayor probabilidad de infección estreptocócica, lo que se conoce como sesgo de espectro⁵. La técnica es sencilla. Se recomienda el uso de esta prueba cuando el médico sospecha que pueda presentar una infección por este germen, de forma que antes de prescribir antibióticos en una faringitis aguda debería realizarse esta técnica; en cambio, no debe realizarse en las siguientes situaciones:

• Probable infección viral:síntomas muy sugestivos de infección de origen viral (por ejemplo, tos, coriza, ronquera, linfadenopatía generalizada, vesículas en el paladar) o menos de dos criterios de Centor. Es obvio que la positividad del Strep A no distingue infección de estado de portador, pero tampoco lo hace el cultivo; por ello, no debe realizarse en pacientes asintomáticos.
• Situaciones en las cuales debe utilizarse tratamiento antibiótico: paciente inmunodeprimido grave, paciente con historia de fiebre reumática o contexto de brote comunitario por estreptococo piógeno (por ejemplo, rash escarlatiniforme, lengua en frambuesa, impétigo, paroniquia) y pacientes con un estado general grave (mal estado general, dolor ótico, inflamación faringoamigdalar severa).
• Situaciones en las cuales la validez del Strep A es menor: cuando el paciente haya tomado previamente algún antibiótico y en casos de faringitis crónica; en estos casos debería realizarse un cultivo.

Se recomienda la utilización de la proteína C reactiva ante síntomas de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos, tal como lo recoge la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence británico de neumonía de 2014 y la guía holandesa de tos aguda^6-8. Su utilización en las consultas de AP puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica del paciente⁹. Resultados por debajo de 20 mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos, mientras que por encima de 100 mg/L indican su utilización. En cambio, no debe realizarse en los siguientes casos:

• Probable infección viral:síntomas muy sugestivos de infección de origen viral en una infección del tracto respiratorio inferior (diagnóstico de bronquitis aguda autolimitada).
• Probable neumonía: si el profesional sospecha una neumonía por la historia clínica y la exploración física, debería realizarse un estudio radiológico y tratar con antibióticos lo antes posible ante el diagnóstico de esta infección.

En España, los médicos de familia siguen confiando en la realización de la prueba de la tira reactiva de leucocitoesterasa-nitritos para hacer el diagnóstico de infección urinaria porque se trata de un método rápido para la detección de piuria. De forma general, la leucocituria presenta una sensibilidad que oscila entre el 68 y el 98 %, con una especificidad del 70 al 98 %, mientras que los nitritos presentan una especificidad superior al 92 % pero la sensibilidad es muy amplia (35-85 %). Sin embargo, estos porcentajes han sido recientemente cuestionados ya que se trata de estudios efectuados en servicios de urgencias o en el ámbito especializado, donde la incidencia de infección urinaria es más alta, se trata de estudios con tamaños muestrales muy bajos. A partir de un trabajo efectuado enteramente en AP, la sensibilidad real de la presencia de nitritos positivos y leucocituria o sangre es solo del 77 %, con una especificidad del 70 %. En este trabajo, el valor predictivo positivo fue del 73 % y el valor predictivo negativo, del 92 %¹⁰. Una leucocituria positiva puede ser debida a contaminación genital y no todos los uropatógenos dan lugar a una reacción positiva de nitritos.

El uso de todas estas pruebas rápidas nunca debe reemplazar a la historia clínica y a la exploración física, debe complementarlas. En determinadas situaciones es más fácil convencer al enfermo sobre la necesidad de dar o no antibióticos con la realización de una pruebay pueden ser útiles también en aquellas situaciones en las que el médico perciba que el paciente desea que se les prescriba un antibiótico.

Bibliografía

1. O’Neill J. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. The Review on Antimicrobial Resistance, December 2014. Disponible en: https://amr-review.org/
2. Llor C, Moragas A, Cots JM, López-Valcárcel BG; Happy Audit Study Group. Estimated saving of antibiotics in pharyngitis and lower respiratory tract infections if general practitioners used rapid tests and followed guidelines. Aten Primaria. 2016 Nov 21. pii: S0212-6567(16)30399-7.
3. Engström S, Mölstad S, Lindström K, Nilsson G, Borgquist L. Excessive use of rapid tests in respiratory tract infections in Swedish primary health care. Scand J Infect Dis. 2004;36:213–8.
4. Caliendo AM, Gilbert DN, Ginocchio CC, Hanson KE, May L, Quinn TC, et al., and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Better tests, better care: improved diagnostics for infectious diseases. Clin Infect Dis. 2013;57(Suppl 3):S139–70.
5. Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BE, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e111727.
6. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al.; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections: full version. Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl. 6):E1–E59.
7. Eccles S, Pincus C, Higgins B, Woodhead M. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2014;349:g6722.
8. Verlee L, Verheij TJ, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PL, Bindels PJ. Summary of NHG practice guideline 'Acute cough'. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4188.
9. Aabenhus R, Jensen JU, Jørgensen KJ, Hróbjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD010130.
10. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, et al. Developing clinical rules to predict urinary tract infection in primary care settings: sensitivity and specificity of near patient tests (dipsticks) and clinical scores. Br J Gen Pract. 2006;56:606-12.

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