Atención primaria.

Caso multidisciplinar

Bultoma anal.

Enfoque individual

Antecedentes: Ansiedad generalizada. Politraumatismo por intento autolítico. Antecedentes familiares: madre con trastorno bipolar.

Anamnesis: Varón de 28 años refiere dolor con la defecación y palpación de masa en región anal de 1 semana de evolución. No productos patológicos en heces ni cambios en el ritmo intestinal. Fumador: 4 paquetes/año. No medicación. 

Exploración física: TA:126/78 82lpm. Múltiples lesiones verrucosas, <5 mm en esfínter anal. Tacto rectal: lesiones irregulares en región anal interna.

Enfoque familiar

Enfoque familiar y comunitario: debido a los antecedentes de ansiedad e intento autolítico, tiene poco apoyo familiar materno. Ella se avergüenza de él, piensa que nunca va a tener un buen futuro y que nunca conseguirá trabajo. Padre mediador entre ambos. 

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: condiloma acuminado, hemorroides, absceso, prolapso mucoso, colgajos anales o carcinoma anal.  

Juicio clínico: Condilomas acuminados.

Identificación de problemas: Se comenta que es una ITS. Refiere última relación anal hace un año, fue de riesgo. Se aconseja realizar analítica de despistaje de resto de ITS. Él acepta. Se deriva para valoración por dermatología.  

Esa noche acude a urgencias por aparición de lesión lingual negruzca y pruriginosa, recomiendan valoración dermatólogo en consulta ya programada.

Tratamiento

Dermatología pauta Imiquimod (condilomas) y Nistatina (lengua negra vellosa).

Evolución

Dos días después llaman de laboratorio: VIH+. Informamos al paciente del resultado y la necesidad de confirmarlo, él está con la mirada perdida y apenas habla, se cita en unos días para valorar su estado anímico. 

Refiere malestar, por estigma social del VIH y por soledad. 

Días despues, se confirma positividad de VIH. Acude a consulta con su padre, están preocupados pero bien anímicamente.

Se deriva a infecciosas, que lo clasifica como VIH estadio A2. PautanAbacavir 600mg/Lamivudina 300mg(0-1-0). Darunavir 800mg/Cobicistat 150 mg(0-1-0).

Una vez conocida la noticia, su padre intentaba convencerle para contárselo a su madre, lo que generaba ansiedad y malestar al paciente. Al informarles que al ser mayor de edad el paciente decidía si hacerlo, mejoró mucho su estado anímico.

Semanas después, el paciente se encuentra bien física, psicológica y socialmente.

Es de gran importancia una correcta y completa anamnesis y exploración. 

Es necesario valorar todas las esferas del paciente (bio-psico-social).