Comunicaciones: Casos clínicos

Torpeza con las alturas (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea, alteración marcha en pendiente y movimientos finos de extremidades izquierdas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual 

Antecedentes personales: NAMC. Exfumador. Abuelo fallecido por tumoración cerebral a los 40 años. 

Anamnesis: Varón de 33 años consulta por cefalea occipital irradiada a zona parietal súbita desde hace 4 días. Torpeza de la marcha en pendiente y diferencias de altura, con dificultad para realizar movimientos finos de extremidades izquierdas. Niega vómitos. No sonofobia ni fotofobia. Afebril. No traumatismo previo. Acudió en dos ocasiones a consulta desde el inicio del cuadro produciéndose leve mejoría con analgesia. Debido a la persistencia clínica, se realiza TAC craneal. 

Exploración física: leve dismetría poco valorable en extremidades izquierdas. Resto normal. 

Exploraciones complementarias: Analíticas sanguínea sin alteraciones. Angio-TAC Craneal: Hematoma intraparenquimatoso agudo cerebeloso. Estudio angiografico arterial y venoso no demuestra lesiones subyacentes ni imágenes de adición valorables mediante dicha técnica, no malformaciones vasculares. Hipoplasia del segmento A1 de ACA izquierda. RNM cerebral: Hematoma subagudo en vermis cerebeloso, con mínima extensión a pedúnculo cerebeloso superior.

Enfoque familiar

Enfoque familiar: Soltero. Estudiante de enfermería. Nivel socio-cultural medio. 

Desarrollo: La clínica y los hallazgos complementarios en pruebas de imagen confirman hemorragia cerebelo-vermiana.  

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: Malformación arterio-venosa cerebral, tumoración, trombosis senos venosos, infarto isquémico.

Identificación de problemas: Patología poco frecuente debido a la localización de la hemorragia con difícil diagnóstico dada la edad del paciente y por falta de hallazgos valorables en la exploración física.

Tratamiento

Analgesia. Ingreso en Neurocirugía para vigilancia de constantes vitales y de clínica neurológica con pruebas de imagen de control. 

Evolución

Durante el ingreso remite cefalea con mejoría de la coordinación en hemicuerpo izquierdo sin alteración de la marcha. Al alta hospitalaria se solicita RNM craneal de control en un año donde se objetivan secuelas de hemorragia antigua con perdida sustancia blanca, sin sangrado. No evidencia de malformación arterio-venosa subyacentes, imposibilidad de descartar patología subyacente, tal como cavernoma (lesión angiografica oculta por definición). No presenta clínica neurológica, estabilidad clínica. 

CONCLUSIONES

El seguimiento del médico de familia crea gran ventaja debido a la relación de confianza ante el paciente, pues un seguimiento periódico del mismo activa "alarmas" en el médico a la hora de dar cierta importancia a sintomatologías atípicas y poco valorables, sospechando así, patologías infrecuentes.

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