Comunicaciones: Casos clínicos

Tos y disfonía de meses de evolución (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos y disfonía d meses de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, tabaquismo, no alergias a medicamentos conocidos, amigdalotomías. Tratamiento: Enalapril 20mg, Hidroclorotiazida 25mg.

Anamnesis: Mujer de 48 años, educadora social, que refiere desde hace dos meses accesos de tos irritativa y disfonía. Pirosis ocasional. No ha tenido fiebre, ni expectoración, ni dolor torácico. Tolera bien alimentos y ritmo intestinal normal. No sintomatología genitourinaria.

Exploración: Buen estado general, bien nutrida e hidratada, eupneica en reposo, normocoloración de piel y mucosas. Cara y cuello: No adenopatías, sin soplos carotideos. ACP: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: Depresible, discretamente doloroso a la palpación en epigastrio. No masas ni megalias, sin timpanismo, ruidos intestinales normales.

Pruebas complementarias: Analítica completa, pruebas de Mantoux, Radiografía de tórax y Espirometria.

Enfoque Familiar

Paciente que trabaja como educadora social, con grupos de jóvenes, precisa de su voz como herramienta de trabajo.

Desarrollo

Impresión diagnóstica: Tos por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Se instaura tratamiento con Omeprazol, mientas se solicitan pruebas complementarias mencionadas, que resultan ser normales. Al no observar mejoría, se retira el Enalapril, sustituyéndose por Nebibolol 5mg. Ante la persistencia de los síntomas, se solicita esogagogastroscopia que da como resultado la presencia de hernia hiatal axial. La disfonía se hace limitante para la paciente, que no puede ejercer su trabajo y se deriva a Otorrinolaringología y foniatría, para descartar otras causas. Resultado normal.

Tratamiento

Ante la persistencia de los síntomas se decide cambiar Omeprazol por Ranitidina.

Evolución

Actualmente notable mejoría clínica.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso se basa en la importancia de una buena anamnesis y en tener siempre presentes las causas que pueden producir un síntoma haciendo un Buen diagnóstico diferencial. En nuestro caso, se realiza un repaso completo al estudio de la tos crónica (persiste más de tres semanas y no se asocia a proceso agudo).

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