Comunicaciones: Casos clínicos

Tos y dolor costal persistente (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos y dolor costal persistente.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Esquizofrenia.HTA. Dislipemia. Obesidad, Bebedor de 50g alcohol/día.Fumador 30 paquetes/año (EPOC).

Anamnesis:

Varón de 49 años que acude frecuentemente a consulta por tos seca y dolor costal derecho, de características aparentemente mecánicas, en ocasiones acompañado de disnea (diagnosticado como catarro de vías altas con EPOC reagudizado y contractura muscular).Visita SUH presentando misma clínica y con diagnóstico anodino pautando antiinflamatorios, antibioterapia y mepifilina

Exploración física:

BEG. Afebril. Eupneico.Faringehiperemica. No adenopatías.SatO2:95%.ACR: ritmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado con sibilancias dispersas sin roncus ni crepitantes.

Pruebas complementarias:

Rxtórax: Condensación basal derecha recomendando valoración por su médico (no informada por radiólogo).

Vuelve en 9 meses por persistencia del dolory se pide a radiología que informe radiografía realizada.

En 7 días continúa sin cambios y se deriva a Neumología.

Sin tener cita en neumología ni informe de radiología, acude a Urgencias 3 semanas despuésporataxia de la marcha y pérdida de sensibilidad en piernas.

TC cráneo: Hipodensidad en sustancia blanca subcortical parietooccipital izquierda, posible relación con edema vasogénico

RMN: Dos lesiones en hemisferio cerebelosoizquierdo. Lesión en vermixcerebeloso. Lesión nodular en hemiprotuberancia derecha.Lesión parietooccipital corticosubcorticalparasagital izquierda con edema y realce periférico sugerentes de metástasis.Metástasis difusasen todas las vértebras dorsales. Acuñamiento D7 con extensión intrarraquídea comprimiendo cordón medular.

TC tórax: Imagen nodular hipodensa 6 mm en LID con atelectasia redonda y derrame pleural sugerente de malignidad.Adenopatíasmediastínicas, subcarinales, paratraqueales derechas, peribronquiales, prevasculares y en ventana aortopulmonar. Cinco lesiones sugerentes de metástasis enparénquima hepático.

Ingresa en Medicina Interna. 

Enfoque familiar

Agricultor.Padre fallecido por neoplasia de pulmón.Vive con madre, buena relación.

Desarrollo

Juicio clínico:

Cáncer de pulmón diseminado con metástasis, alteración sensitiva a nivel de D7y paraplejía MMII.

Diagnostico diferencial:                

Neumonía, TBC, Absceso pulmonar. 

Identificación de problemas:

Dolor costal y tos.

Tratamiento

Tratamiento:

Quimioterapia y radioterapia paliativa.

Planes de actuación:

Broncoscopia.

Evolución

Fallecimiento durante hospitalización

CONCLUSIONES

Nuestro papel es fundamental en el estudio inicial del paciente, así como su seguimiento. Es conveniente realizar un estudio ante una clínica persistente, teniendo en cuenta los antecedentes y hábitos de nuestro paciente. También, la posibilidad de consulta con especialistas en técnicas de imagen facilita la interpretación de pruebas dudosas. Además, insistimos en la adecuada relación médico-paciente y la necesidad de adquirir una buena adherencia terapéutica, que debe ser dirigida al ámbito farmacológico y a la modificación de estilos de vida y hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol, ejercicio físico).

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