- Establecer perfil del paciente Pluripatológico según Proceso Asistencial Integrado en UGC Atención Primaria urbana.

- Identificar áreas de mejora con evaluación de indicadores de calidad en atención al paciente pluripatológico para avanzar en adecuar la práctica clínica.

Estudio observacional descriptivo llevado a cabo en un centro de salud urbano.

Se identifican pacientes incluidos como pluripatológicos en 2018 en UGC urbana (población referencia 18.854 ciudadanos, 24% >65 años), cuidador principal, categorías de inclusión y evaluación conjunta con Medicina Interna.

Otros parámetros: valoración integral, polimedicación, medicamentosas, derivaciones otras especialidades, ingresos hospitalarios el último año.

231 pluripatológicos (53% varones).

Prevalencia pacientes pluripatológicos: 1.22% población de referencia (4% población >65 años).

El 71% de pacientes registrados cumplen criterios de inclusión. Categoría más frecuente: A.2.

El 66% tiene realizada valoración integral y en el 60% estaba identificado cuidador principal.

90% son polimedicados, con 20% de Interacciones medicamentosas.

En seguimiento por medicina interna 20%; mayor número de derivaciones a otras especialidades en el último año: Cardiología (17%) y Oftalmología (16%).              

Ingresos hospitalarios 20%, fundamentalmente por Insuficiencia Cardíaca (15%).

En los últimos 18 meses han fallecido el 16% de los pacientes recogidos como pluripatologicos y se han identificado 31 pacientes nuevos.

Comparativamente con revisiones previas se observa mejora en el cumplimiento de los criterios de inclusión, así como disminución de interacciones medicamentosas e ingresos hospitalarios. A mejorar, la identificación de pacientes nuevos así como el registro del cuidador principal y la realización de la valoración integral.

El proceso Paciente Pluripatológico facilita la colaboración entre Atención Primaria y Hospitalaria, compartiendo evaluación periódica y seguimiento terapéutico, así como prevención/tratamiento precoz de crisis de inestabilidad. Mejorar captación, registro y evaluación de pacientes y cuidadores, además de revisión periódica de perfil terapéutico e interacciones medicamentosas para mayor seguridad de estos pacientes.