Varón de 23 años que consulta por dolor en fosa lumbar derecha de días de evolución.

Enfoque individual

Paciente de 23 años, fumador. En tratamiento con Finasteride por alopecia. Fractura de 5º metatarsiano este mes con colocación de férula posterior. Consulta en centro de salud por dolor lumbar derecho de días de evolución. Niega traumatismo, fiebre o clínica miccional. Cuadro de faringitis en resolución. Refiere empeoramiento nocturno que ha precisado aviso a 061 para administración de analgesia, con mejoría clínica parcial. En la valoración del centro de salud: constantes sin alteraciones, auscultación cardiopulmonar normal. Puño percusión lumbar derecha dudosa. Combur test sin alteraciones. Se realiza Ecografía de vías urinarias, objetivándose una piedra en la unión pielocalicial, que no impresiona ser causante del dolor. Se pauta analgesia y se remite a domicilio para observación. En las 24 horas vuelve a consultar por persistencia del dolor y aparición de hemoptisis, por lo que es remitido a Urgencias. En la valoración persisten constantes dentro de normalidad, saturación 100%. Se objetiva discreta hipofonesis en hemitórax derecho. Analítica sanguínea sin alteraciones, salvo D dímero 1862. Radiografía de tórax sin hallazgos. Se realiza AngioTAC objetivándose tromboembolismo pulmonar en ramas segmentarias del LID. Pequeño infiltrado postero-basal derecho atribuible a infarto pulmonar. Se realiza EcoDoppler de EEII compatible con normalidad. 

Enfoque familiar y comunitario

Antecedente de TEP en abuela y padre del mismo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: tromboembolismo lobar inferior derecho. Infarto pulmonar en LID. Diagnóstico diferencial: cólico renal derecho, dolor musculoesquelético. Se desconocian antecedentes familiares antes del diagnóstico definitivo.

Tratamiento y planes de actuación

Sintrom según pauta. Analgesia si precisa. Suspender Finasteride. 

Evolución

Se deriva a consultas de Circulación Pulmonar. Se solicita revisión de tratamiento por Dermatología. 

Este caso presenta su dificultad por la clínica poco definida del paciente, en la que únicamente destaca dolor de difícil control, sin asociar ningún síntoma o signo de alarma.  En su HCE tampoco fue reflejado en el primer momento antecedente familiar de Tromboembolismo ( en 2 generaciones sucesivas), por lo que el diagnóstico diferencial se ha encuadrado en las patologías más prevalentes en esa edad.