Centro de salud de entorno urbano. 

Hombre de 64 años que acude a consulta por dolor leve en región medial del miembro inferior izquierdo de 24 horas. No disnea ni otra clínica acompañante.

Enfoque individual

Antecedentes personales: portador heterocigoto de la mutación del gen del Factor V de Leyden. Nunca fenómenos trombóticos.

Exploración física: miembro inferior izquierdo con palpación superficial de cordón varicoso levemente eritematoso en región de vena safena externa. No edema ni aumento de temperatura.

Hallazgos ecográficos

En ecografía Doppler de miembros inferiores: contenido hiperecogénico en el interior de la vena safena externa, no colapsable, a 18 mm del cayado safeno-poplíteo, de más de 5 cm de longitud y sin flujo Doppler. Se descarta, además, la presencia de trombosis venosa profunda concomitante de forma bilateral.

Pruebas complementarias

En análisis de sangre Dímero D elevado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ecografía de confirmación en el servicio hospitalario.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide finalmente anticoagulación a dosis terapéutica con heparina de bajo peso molecular durante al menos 3 meses.

Evolución

Continua en tratamiento y se realizan ecografías de control con persistencia de dicha afectación.

La tromboflebitis superficial aumenta entre 4-6 veces el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar por la migración a través de la unión safeno-femoral, safeno-poplítea o de venas perforantes. La ecografía clínica nos permite abordar la sospecha de trombosis venosa, superficial o profunda, de una manera directa sin depender de modelos predictivos ni análisis de laboratorio. Cuando estamos ante una trombosis venosa superficial aislada podemos encontrarnos tres escenarios diferentes: que la longitud del trombo sea menor de 5 cm y la distancia a los cayados de más de 3 cm (actitud expectante en cuanto a la anticoagulación, tratar con terapia comprensiva y antiinflamatorios no esteroideos.); que la longitud del trombo sea de más de 5 cm con distancia a los cayados de más de 3 cm (heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica durante 45 días); o como ocurre en nuestro caso, distancia a los cayados de menos de 3 cm o afectación de venas perforantes (tratar como si hubiese trombosis venosa profunda concomitante, dosis plenas de anticoagulación durante 3 meses). Este último escenario era el de nuestro paciente.