Paciente de 36 años recientemente intervenida de colecistectomía, acude a consulta de enfermería para cura de herida quirúrgica, refiere molestias en brazo izquierdo, se sospecha inicialmente flebitis por lo que se pauta analgesia y cura tópica con agua de Burow. A los dos días la paciente empeora con aumento del dolor, motivo por el que consulta nuevamente

Enfoque individual

Antecedentes personales: endometriosis, ansiedad. No fumadora. Medicación habitual: duloxetina. Trombosis venosa profunda (TVP) en pierna derecha tras herida asta de toro. Anamnesis: Presentaba dolor constante de 3 días de evolución en cara anterior del antebrazo a nivel de la flexura del codo izquierdo, no antecedente traumático, niega haber llevado via en la zona. No calma con AINES. Exploración física: no eritema ni aumento de temperatura de la zona, no signos de celulitis. Dolor a palpación de cara interna bíceps con dudoso cordón venoso. No aumento de diámetro del brazo. Pruebas complementarias: se realiza ecografía de urgencias en el centro de atención primaria objetivandose oclusión completa de la vena basílica del brazo izquierdo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como TVP de la vena basílica izquierda.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas, 10.000 UI cada 24 horas sc durante 7 días. Se deriva a hematología para estudio.

Evolución

A las dos semanas se realiza nueva ecografía con resolución completa de la trombosis y desaparición del dolor. Tras la realización de estudio de trombofilia se diagnostica de alteración de coagulación, la paciente era heterocigótica para la mutación del factor V de Leiden. 

La TVP es infrecuente en extremidades superiores (se cree que corresponden del 4 al 10% del total de TVP). La existencia de factores de riesgo como cirugía previa, embarazo, anticonceptivos orales, neoplasia, historia de TVP o TEP, inmovilización o traumatismo, junto con la exploración física pueden orientar hacia su diagnóstico, pero la realización de una ecografía clínica aporta una alta especificidad y sensibilidad facilitando un abordaje dirigido y temprano en atención primaria. Pese a la existencia de factores de riesgo, hay que sospechar un trastorno de coagulación y valorar un estudio de trombofilia para evitar nuevos episodios de trombosis.