Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: HTA en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/24 h y manidipino 10 mg/24 h. Obesidad. Hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con doxazosina 2 mg/24 h. Prótesis total de cadera izquierda en 2009.

• Anamnesis: Varón de 79 años de edad que refiere dolor lumbar mecánico no irradiado de semanas de evolución. No otra sintomatología. 

• Exploración física: Dolor a la palpación paravertebral a nivel L3 y L5-S1, no a la palpación de sacroiliacas. Limitación a la flexión, extensión, rotación y lateralización lumbar. Marcha en puntillas y en talones conservada. Lassegue y Bragard negativos.

• Pruebas complementarias: 

  • Rx lumbar: osteofitos en cuerpos vertebrales que parece que llegan a unirse entre ellos, con conservación de espacios intervertebrales.

  • Interconsulta no presencial al Servicio de Radiología que confirma el diagnóstico de sospecha.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en domicilio con esposa e hija.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hiperostosis esquelética idiopática difusa o enfermedad de Forestier.
Diagnóstico diferencial: 

• Espondiloartrosis

• Espondilitis anquilosante

Tratamientos y planes de actuación

Se inicia tratamiento con paracetamol y revisión en 10 días.

Evolución

Se decide manejo conservador con paracetamol. Ante nula mejoría con analgesia de primer nivel terapéutico se solicita estudio radiológico de columna. Ante las imágenes y la sospecha se realiza IC no-presencial al Sº de Radiología. Se pauta tramadol logrando un control sintomático con dosis de 100 mg/12h.