Atención primaria.

Hombre de 29 años que consulta por presentar dos úlceras en tronco del pene de 10 días de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales VIH positivo con carga viral indetectable y niveles normales de CD4, en tratamiento TARV. Correctament vacunado de hepatitis A y B.

Enfoque familiar y comunitario

Hombre que tiene sexo con hombres, con pareja estable abierta. Prácticas anales insertivas y orales insertivas y receptives. 3 parejas sexuales los últimos 3 meses. Con una solo tubo sexo oral sin método barrera y le ha informado que le diagnosticaron sífilis hace 3 meses y que se trató.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Presenta des de hace 10 días dos úlceras genitales de fondo friable y márgenes elevados no doloroses de aprox 8 mm de diámetro cada una. Pruebas complementarias: Se hace frotis de las úlceres para PCR multitest, PCR multitest de orina del primer chorro, PCR para neiseria y clamida faringea y se programa analítica con serologia luética y hepatitis C. Se orienta como sífilis primaria con chancro doble (descrito en pacientes VIH aunque nuestro paciente tiene carga indetectable y CD4 normales).

Tratamiento y planes de actuación

Se trata empíricamente con 2,4 millones de unidades de penicil·lina diluïdes en 1ml de mepivacaïna. Se explica  possible reación de Jarisch-Herxheimer.

Evolución

A la semana viene para control evolutivo y resultados: Mejora de las úlceras, PCR de chancro: positiva para sífilis, PCR faringea: positiva para gonococo, negativa para clamidia, PCR de orina: negativa para gonococo, clamidia, micoplasma y ureaplasma. Se realiza declaración obligatoria individualizada para sífilis y gonorrea, rellenándose encuesta epidemiológica y haciendo estudio de contactos y tratamiento empírico de las parejas sexuales de los últimos 3 meses.

El chancro sifilítico. Si bien el chancro sifilítico típico es único, indurado e indoloro, se debe tener presente que puede ser múltiple, depende de la cantidad del inóculo o por autoinoculación antes del décimo día. Los chancros múltiples son más frecuentes en los tests VIH positivos (el 70% versus el 30% en pacientes VIH negativos). Destacar que cuando un paciente tiene una ITS deben descartarse el resto de ITS, en este caso encontramos una gonorrea faringea con el cribado oportunista.