Comunicaciones: Casos clínicos

Un caso oriental. La importancia de la historia clínica en el paciente hipofrecuentador (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente asintomática que acude para analítica de control anual.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC, no hábito tabáquico ni consumo de otros tóxicos, no intervenciones quirúrgicas. HTA bien controlada, mastopatía fibroquística. Sin antecedentes familiares de interés.

Anamnesis: mujer de 52 años, originaria de China, asintomática, que acude al Centro de Salud para analítica de control anual. Tras control analítico, viaja a China, y meses después acude a recoger los resultados. Persiste asintomática. Refiere biopsia para control de mastopatía en China en marzo (no informada previamente). Solicitamos nueva analítica para confirmar hallazgos analíticos y sospecha clínica.

Exploración física: normal.

Pruebas complementarias: Analítica junio 2016: GOT 47 U/L y GPT 68 U/L. Resto normal. Analítica noviembre 2016: GOT 92 y GPT 150; marcadores hepatitis víricas: VHA y VHC negativos, HBs Ag, HBe Ag y antiHBc Ag para VHB positivos. Resto normal.

Enfoque familiar

Casada, mantiene buena relación con su marido y su hijo. La paciente no acude regularmente a nuestro Centro de Salud ya que no habla bien español. Vive en un barrio con nivel socio-cultural bajo. Viaja frecuentemente a China por motivos familiares.

Desarrollo

La hipertransaminasemia y la biopsia como factor de riesgo nos orientan al diagnóstico de Hepatitis B. Por otra parte, nos encontramos ante una VHB en estadío crónico (entre la biopsia y la realización de las pruebas complementarias han pasado más de 6 meses sin tratamiento).

Diagnóstico diferencial: VHA, VHE, VHD, hepatitis autoinmune.

Identificación de problemas: la hipofrecuentación y la barrera idiomática, la cual dificultó una correcta historia clínica, han supuesto un problema a la hora de establecer un rápido diagnóstico y la actuación a seguir con nuestra paciente.

Tratamiento

Tras los resultados, se derivó a la paciente a Digestivo, donde cuantificaron carga viral (170000000) y pautaron tratamiento antiVHB con Tenofovir. Seguimiento de la evolución por parte de Atención Primaria.

Evolución

La paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista digestivo.

CONCLUSIONES

El abordaje del paciente hipofrecuentador y una sociedad cada vez más globalizada por el aumento de migraciones, suponen un reto en Atención Primaria, puerta de entrada a nuestro Sistema Sanitario, para una correcta atención y seguimiento de los pacientes.

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