Comunicaciones: Casos clínicos

Un catarro mal curado (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria, urgencias.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos productiva

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 85 años, alérgico a penicilina, con los siguiente antecedentes personales: hipertensión, hernia de hiato y silicosis (fue minero) en seguimiento por neumología. Sigue tratamiento habitual con candesartán y omeprazol. Funciones cognitivas preservadas y vida autosuficiente y activa. 

Anamnesis: Acude por tos con expectoración blanquecina y malestar general desde hace aproximadamente tres semanas; asocia fiebre de hasta 38ºC en los últimos tres días. En la exploración faringe levemente enrojecida y auscultación cardiopulmonar normal, por lo que se pauta tratamiento sintomático con budesonida nasal y atrovent inhalado. Tiene radiografía de tórax realizada hace dos semanas (por reflujo y malestar torácico), sin alteraciones significativas. El paciente acude de nuevo doce días después, por persistir tos (aunque menos) con expectoración escasa blanquecina. Asocia escalofríos, pitos y febrícula por las noches, dolor en costados y disminución de apetito.

Exploración: Buen estado general, eupneico, saturación de oxígeno 96%. Faringe hiperémica, sin exudados. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, con soplo tubárico en campo medio derecho. Resto de exploración anodina.

Dada la auscultación patológica se solicita radiografía de tórax urgente. Se realiza radiografía, donde detectan alteración y remiten a urgencias.

Pruebas complementarias: Rx tórax infiltrado lóbulo medio derecho.

Analítica: destaca leucocitos 17030, neutrófilos 13170 y PCR 150.6. Gasometría con pH 7.83, pCO2 41.5, bicarbonato 24. Antigenuria negativa. 

Enfoque familiar

Vive con su esposa. Familia normofuncionante.

Desarrollo

Juicio clínico: Neumonía adquirida en la comunidad.

Diagnóstico diferencial: viriasis, bronquitis, infección respiratoria no condensante.

Tratamiento

Plan de actuación: Se ofrece posibilidad de ingreso o tratamiento oral en casa y ver evolución. Ante buen estado general y estabilidad hemodinámica se decide alta con tratamiento domiciliario.

Tratamiento: Levofloxacino 500 mg/24 horas, 10 días y Paracetamol 1 g/8 horas.  

Evolución

Buena, con mejoría clínica progresiva.

CONCLUSIONES

Destacar la importancia del seguimiento en atención primaria para diferenciar infecciones banales, (como viriasis, que impresionaba al inicio) de otras infecciones más importantes como es una neumonía, que es lo que acabó siendo.  Por ello, observar la importancia de una nueva reexploración del paciente, para detectar cambios y actuar en consecuencia. Ver la evolución permitió, por tanto, apreciar una variación en la auscultación, que podría haber pasado desapercibida de no realizar un seguimiento correcto.

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