Enfoque individual

No RAMc. Fumadora social. No factores de riesgo cardiovascular. Fibromialgia de 10 años de evolución, trastorno ansioso/depresivo en seguimiento por salud mental, intento autolítico en 2020, víctima de violencia de género en 2016. Tratamiento habitual: Ketazolam 45 mg/12 h, Clorazepam 5 mg/8 h, Mianserina 30  mg/12 h y Duloxetina 30 mg/12 h
Mujer de 47 años, nueva en el cupo, refiere lumbalgia postesfuerzo irradiada a miembro inferior derecho de características mecánicas sin mejoría a pesar de toma de dexketoprofeno, con episodios similares previos.
Exploración lumbar: columna sin deformidades, no dolor a la palpación de apófisis espinosas, palpación dolorosa de musculatura paravertebral lumbar derecha con contractura asociada. Balance articular doloroso pero conservado. Lassegue y Bragard negativos. Marcha punta-talón normal. 

Enfoque familiar y comunitario

Extracomunitaria, dos hijas, una nieta, madre y hermanas. Divorciada con buen soporte de pareja actual. Nulo apoyo familiar sin red social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: lumbalgia mecánica.
Diagnóstico diferencial: hernia discal, fibromialgia.

Tratamiento y planes de actuación

Tramadol 50 mg/12 h, ejercicio físico adaptado progresivo y de rehabilitación.

Evolución

Evolución tórpida de dolor crónico, llegando a precisar analgesia de tercer escalón, sin mejoría. Al realizar consultas programadas durante varios meses y crearse un ambiente de confianza, la paciente comienza a relatar de manera progresiva episodios de labilidad emocional, hipobulia y tristeza en contexto de episodios de estrés postraumático tras maltrato por expareja, con acuciado aislamiento social. Debido al seguimiento y al hallazgo de la verdadera causa de su malestar; experimenta mejoría del dolor físico sin precisar analgesia.

Posteriormente sufre un aumento de ansiedad basal, con existencia de ideas autolíticas estructuradas y autolesiones en forma de quemaduras y cortes. Derivamos a Psiquiatría, Psicología y Urgencias de Salud Mental en varias ocasiones por presencia de riesgo vital, con cambios en tratamiento sin clara mejoría. Seguimos exhaustivamente a la paciente con escucha activa, quien realiza autocrítica de lo ocurrido aunque persistencia de ideas; unido a sensación de soledad y aislamiento social, por lo que mantenemos consultas periódicas.