Atención primaria

Caso multidisciplinar

Dolor costal

Enfoque individual

-No antecedentes personales de interés

-Anamnesis:  Varón de 60 años que refiere contusión en costado derecho hace 12 días, desde entonces presenta dolor en esa zona que aumenta con la inspiración profunda y la tos.  Acude a consulta por aparición de disnea y empeoramiento del dolor hace 2 días tras realizar un esfuerzo, y a pesar de no mejorar con la analgesia pautada ese día en urgencias ambulatorias. Desde hace 4 días escasa tos y expectoración verdosa. No fiebre ni otra sintomatología. A la exploración física: ligera disnea a mínimos esfuerzos, saturación O2 del 92%, hipoventilación en los 2/3 inferiores de hemitórax derecho, dolor a la palpación en parte lateral de costado derecho, resto normal. Dado los hallazgos se decide traslado al hospital de referencia siendo valorado por el servicio de Urgencias y de UCI, para posteriormente quedar ingresado en Neumología.

-Pruebas complementarias: Analítica: leucocitosis con desviación a la izquierda, PCR 371, resto normal. Microbiología: esputos de mala calidad, baciloscopia negativa. Liquido del derrame pleural: glucosa 21, proteína 4.8, LDH 532, ADA 26.8, Ph < 6.8. Gasometría:  pCO2 34, pO2 56, pH 7.4, CO3H 23. Rx tórax: derrame pleural derecho hasta los 2/3 medios. TAC tórax: moderado derrame pleural derecho loculado sin complicación infecciosa del mismo; atelectasia pasiva comprensiva del  LID y del LMD, atelectasia fina laminar subsegmentaria en LSD; pequeño componente de condensación en base pulmonar derecha.

Enfoque familiar

Ninguno

Desarrollo

Derrame pleural derecho loculado secundario a proceso infeccioso pulmonar. Insuficiencia respiratoria.

Tratamiento

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora, antibioterapia empírica, fibrinolíticos, oxigenoterapia y analgesia.

Evolución

Dada la buena evolución clínica es dado de alta hospitalaria con antibiótico domiciliario. En control por su MAP 2 semanas tras el alta la auscultación pulmonar ya era normal y mejoría cuantitativa del derrame pleural en radiografía tórax.

Ante un dolor costal tras antecedente traumático, no podemos pensar de primeras que el dolor es 2º a la contusión, sino que hay que hacer una buena anamnesis y valorar si hay otra sintomatología como tos, expectoración, fiebre, etc … que nos puede hacer sospechar en otra etiología y en función de ello decidir sobre la actitud terapeútica.