Atención primaria.

Nerviosismo, temblor, irritabilidad, palpitaciones, pérdida de peso y astenia.

Enfoque individual

Varón, 54 años, exfumador hasta hace 18 días. Hipertenso.
Tratamiento actual: Manidipino 10 mg 1-0-1, Olmesartan 20 mg 1-0-0.

Enfoque familiar y comunitario

AF:Madre: Hipotiroidismo. Hermana: hemitiroidectomía por nódulo tiroideo benigno.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Refiere pérdida de 14 kg en tres meses, mayor irritabilidad, insomnio, temblor, taquicardia, aumento del ritmo deposicional, no afectación ocular. Acudieron por vía privada a realizar pruebas complementarias. Atragantamientos frecuentes desde hace años, con sólidos, no disnea, sí disfonía desde hace 12 días.
En informes de clínica privada de hace tres meses: AS TSH: <0.01. En los actuales: TSH: <0.01, T4 total: 29.6 mcg/dl (4.6-10.5), T3 total: 7.4 mcg/l (0.4-1.8), Ac antitiroglobulina y antiperoxidasa positivos. No hay TSI.
Eco tiroidea: Tiroides aumentado de tamaño, parenquima heterogéneo. En LTD:nódulo o conjunto de nódulos de unos 43 mm con alguna calcificación. En LTI: nódulo o conjunto de nódulos de unos 40mm. Exploración: TA: 120/70. Cuello: bocio y nódulo que asciende con la deglución en LTD. Auscultación cardiopulmonar: Taquicardia a 120 lpm.
ID: Enfermedad de Graves Basedow vs Bocio multinodular tóxico.
Demora diagnóstica de tres meses. 

Tratamiento y planes de actuación

Inicio tto con Metimazol 5 mg 1-1-1-1-1 y Propranolol 40 mg 1-0-1. Derivo preferente a endocrinología para diagnóstico final y tratamiento. 

Evolución

Gammagrafía: Tiroides de gran tamaño, con simetría de ambos lóbulos tiroideos. Gran avidez de la glándula por el radiotrazador, con captación homogénea del mismo, sin identificarse claramente nódulos.Se observa lóbulo piramidal en región superior al istmo. PAAF benigna. 
Analítica actual: TSH 5.41, T4L 0.74, TSI 5.5. Tratamiento actual con Metimazol 5 mg 1-0-0
Se encuentra pendiente de ecografía para asegurar que no existen más nódulos subsidiarios de PAAF antes de derivar a cirugía para tratamiento definitivo, por el gran volumen y clínica compresiva. Pendiente de valoración por oftalmología. No sintomas de alarma de oftalmopatía.