Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Disfagia

Enfoque individual

Antecedentes personales:

No RAMC.
No FRCV.
Uveitis de repetición. 
Ileítis (probable E. de Crohn)
Cirugías: Cesárea. Artroplastia cervical C5C6 C6C7 (29/05/17) 

Anamnesis:

Mujer de 38 años que acude a nuestra consulta por disfagia súbita de 48h de evolución. Refiere que hace unas dos semanas sufrió tropiezo sin caída con movimiento cervical brusco, tras lo cual presenta parestesias en MSD eventuales. Desde ayer, dolor punzante en región cervical que le impide la deglución. No cefalea. No mareo. Un vómito aislado. No dolor torácico ni tos. Sensación de disnea leve. No dolor abdominal.  No fiebre.

Ayer fue valorada por Otorrinolaringología en urgencias con exploración normal y dada de alta con diagnóstico de contractura cervical.

Exploración:

TA:136/103, FC:108 lpm, SatO2:97% basal.
BEG. Normocoloreada,normoperfundida,normohidratada.
CYC: Dolor a la palpación en región cervical anterior derecha y apofisialgias en C4-C7. Cicatriz cervical.Limitación a movimientos cervicales para todos los rangos (principalmente flexo-extensión).Contracturas musculares. 
AC: rítmico sin soplos.
AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.
ABD: RHA+. Depresible. No doloroso a la palpación. No signos de IP.
NRL: Consciente y orientada en las tres esferas. Fuerza/sensibilidad conservada en ambos MMSS. ROTs normales. No focalidad neurológica.

MMII: No edema ni signos de TVP.
 

Pruebas complementarias:

- Rx cervical: salida de valva inferior de artroplastia cervical C5-C6

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: desplazamiento de prótesis cervical

Diagnostico diferencial: Contractura muscular, divertículo de Zenker, bocio, candidiasis orofaringea, ACV.

Problemas: enfoque diagnóstico

Tratamiento y planes de actuación

Inmovilización cervical con collarín en consulta y derivación a urgencias.

Evolución

Ante los hallazgos de desplazamiento de prótesis cervical objetivados en la radiografía de columna realizada en centro de salud, se decide derivación a urgencias para valoración por Neurocirugía. Se realiza intervención quirúrgica urgente para retirada de prótesis y colocación de caja. Tras control radiográfico posquirúrgico óptimo, es dada de alta a los 4 días. Desde entonces realiza tratamiento rehabilitador por radiculopatía C5 a C8 izquierdas.

La orientación diagnóstica realizada por el médico de familia de la disfagia es esencial para un manejo precoz y correcto. En este sentido, se ha indicado que la anamnesis y la exploración física permiten conocer la causa en el 80% de los casos. Con frecuencia requiere la participación de equipos médicos especializados para su correcto diagnóstico y tratamiento.