Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar;, en él han participado profesionales de diversas especialidades.

Dolor abdominal intenso

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC. Fumador. Consumidor de Cannabis. Bebedor de 4 cervezas al día.

Anamnesis: Varón de 28 años que acude por dolor en hemiabdomen - hemitorax izquierdo de inicio súbito hace 1-2h mientras conducía. No fiebre. No vómitos, ni alteración del hábito intestinal. Refiere que hace un mes sufrió traumatismo en hemicuerpo izquierdo con luxación de hombro.

Exploración: A su llegada a urgencias pasa a sala de críticos por intensidad del dolor (EVA 10) acompañado de mal estado general, tendente a hipertensión y taquicardia.

TA: 143/97  FC: 98lpm  SatO2:97%

Mal estado general, consciente, alerta y orientado, bien hidratado y perfundido. Palidez cutánea.Eupneico. AC: tonos rítmicos sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado. Abdomen: distendido pero depresible, doloroso a la palpación y con defensa voluntaria. EEII: pulsos palpables y simétricos.

Pruebas complementarias:

Rx de tórax: no cardiomegalia, ni infiltrados, ni condensación, pinzamiento del seno costodiafragmatico izquierdo y elevación de hemidiafragma izquierdo.

Rx de abdomen: en decúbito lateral no se observa neumoperioteno

Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación: en rangos normales.

- Por persistencia del dolor y defensa abdominal en la exploración se solicita TAC abdominal donde se objetiva laceración esplénica.

Se rehistoria al paciente por traumatismos previos y refiere golpe en hemitorax izquierdo hace 4 días con una barandilla en su domicilio al que no dió importancia.

Enfoque familiar

.

Desarrollo

Laceración esplénica grado III de probable origen traumático. 

Diagnóstico diferencial: Neumotórax, perforación intestinal o gástrica.

Tratamiento

El paciente es valorado por Cirugía que en el momento actual indica tratamiento conservador dada la estabilidad hemodinámica y analítica. Se decide ingreso en UCI para monitorización y vigilancia

Evolución

Tras 24h en UCI sin incidencias pasa a planta de Cirugía donde permanece durante 5 dias con una evolución favorable, siendo dado de alta con cita de revisión en 10 días

Este caso nos muestra la importancia de la historia clínica y como es necesario indagar en los antecedentes recientes del paciente para poder detectar de forma adecuada la patología.