Comunicaciones: Casos clínicos

Un resfriado poco habitual (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre, tos y dolor costal

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, taquicardia auricular paroxística. No hábitos tóxicos ni alérgias conocidas.
Anamnesis: Mujer de 71 años que consulta por fiebre alta de 5 días de evolución acompañada de tos y dolor costal derecho de tipo pleurítico, sin mejoría con tratamiento sintomático. No viajes recientes.
Exploración: TA 134/55, FC 91, Tª 36.6ºC, Saturación oxígeno 94%. Buen estado general, eupneica en reposo. Auscultación cardíaca anodina. Auscultación respiratoria: hipofonesis basal derecha. Abdomen anodino. Extremidades inferiores sin edemas.
Pruebas complementarias:
Radiografía de tórax: Derrame pleural basal derecho, sin condensaciones.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal 90 lpm
Analítica: Hemograma y bioquímica normales, destaca NT-ProBNP 85.1, LDH 365, Dímero D 391.
1ª líquido pleural: Hematies 4800, leucocitos 3299 (34.3% neutrófilos, 54.8% linfocitos), proteínas 4.58, LDH 1130, Adenosina desaminasa (ADA) 79. Cultivo negativo. PCR M. Tuberculosi y resistencia a Rifampicina negativas.
2ª líquido pleural: LDH 1088, ADA 96.
TAC torácico: Derrame pleural basal derecho con atelectasia de parte de lóbulo inferior derecho. No signos de tromboembolismo pulmonar.
PPD: 20mm

Enfoque familiar

Viuda, vive sola, nivel socio-económico medio. Nieto diagnosticado de tuberculosis pulmonar hace 18 meses. No se realizó estudio a la paciente.

Desarrollo

Juicio clínico: Inicialmente orientado como derrame pleural paraneumónico, se pautó antibioterapia empírica. Con los resultados obtenidos en líquido pleural (ADA>=35 UI/l y Linfocitos >35%) se diagnosticó de derrame pleural tuberculoso.

Diagnóstico diferencial: Neoplasias (metastásica/mesotelioma), enfermedades infecciosas, tromboembolismo pulmonar, sarcoidosis, amiloidosis, colagenosis, enfermedades gastrointestinales (perforación esofágica/absceso hepático/esclerosis de varices), iatrogenia, complicaciones post-quirúrgicas y fármacos.

Identificación problemas: La tuberculosis se debe sospechar ante un derrame pleural y puede manifestarse tiempo después de la infección. En este caso, además, hay antecedentes de contacto.

Tratamiento

Se inició tratamiento con Rifampicina 600mg/24h + Isoniazida 300mg/24h + Pirazinamida 1600mg/24h + Etambutol 1100mg/24h durante 2 meses y posteriormente con Rifampicina 600mg/24h + Isoniazida 300mg/24h durante 4 meses más.

Evolución

Resolución progresiva del derrame pleural y mejoría clínica.

CONCLUSIONES

El derrame pleural tuberculoso es una causa frecuente de tuberculosis extrapulmonar en nuestro país, habitualmente es unilateral y se puede tratar en Atención Primaria. Aunque los cultivos fueron negativos, el líquido pleural con ADA y linfocitos elevados, así como el PPD positivo orientan hacia esa patología.

Autores