Atención Primaria.

Molestias palpebrales derechas.

Enfoque individual

Hombre de 81 años, totalmente independiente y con buena calidad de vida. Antecedentes: dislipemia y visión monocular con ojo izquierdo por degeneración macular asociada a la edad severa en ojo derecho. Consultó con su médico de familia por molestias en ojo derecho de 4 meses de evolución. Explicaba levantarse con el ojo más cerrado e hinchazón palpebral derecha. Negaba otra clínica ocular asociada. Previamente, había sido visitado en urgencias por mismo motivo orientándose como blefaritis, sin mejoría con el tratamiento pautado. Exploración física (EF): Buen estado general. Ptosis palpebral derecha evidente, sin oclusión total. Párpado derecho eritematoso sin edema. Pupilas isocóricas, normoreactivas, sin defecto pupilar aferente. Ausencia de mirada ascendente en ojo derecho, resto de movimientos oculares preservados. Resto de pares craneales no afectados y sin otra focalidad neurológica. No ojos rojos. Tinción con fluortest negativa. Ojo izquierdo sin alteraciones. La TC informó de tumoración en porción superior de la región orbitaria derecha que englobaba el músculo recto superior.  Se amplió el estudio con resonancia magnética orbitaria que sugería proceso limfoploriferativo.

Enfoque familiar y comunitario

Persona con poca red familiar y social junto con escasa educación sanitaria, situación que favorece una posible minimización de síntomas y/o desconocimiento de los signos de alarma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Afectación del musculo oculomotor recto superior y párpado (inervados por el III par craneal):
- Traumatismo craneal.
- Alteración vascular por isquemia o vasculitis.
- Hemorragia intracraneal.
- Neuropatía diabética.   
- Compresión por tumor/aneurisma intracraneal.
- Esclerosis múltiple.

Tratamiento y planes de actuación

Se biopsió la lesión que informó de linfoma B de bajo grado compatible con linfoma marginal extranodal. Pasó a cargo de hematología quien realizó estudio de extensión sin evidencia de enfermedad a distancia e inició tratamiento con rituximab.

Evolución

Aún se encuentra en fase inicial del tratamiento.

Este caso nos hace reflexionar y reiterar la importancia de una buena EF en cualquier nivel asistencial. Aunque el síntoma sea aparentemente leve y con frecuencia nos indique patología común, debemos realizar una EF completa y sistematizada donde nos podemos encontrar con sorpresas. Destacar la priorización de pruebas que se lleva a cabo desde atención primaria y la coordinación con los servicios hospitalarios ante casos que precisan de rapidez diagnóstica-terapéutica.