Enfoque individual

Varón, 34 años. AP: hernia umbilical intervenida tres veces en el último año por reproducción de la misma y granuloma secundario a punto interno. Cuatro meses de baja, última intervención hace un mes.

Acude a revisión refiriendo dificultad para iniciar la deambulación y, ocasionalmente, dolor punzante con sensación de debilidad e inestabilidad en miembros inferiores. Niega traumatismo o sobreesfuerzos, no acude al gimnasio desde el inicio de la baja, anteriormente realizaba ejercicio regularmente. No otra clínica asociada.

EF: No apofisalgias, no dolor a la palpación de musculatura lumbar, fuerza y sensibilidad táctil grosera simétricas en MMII, molestias a la rotación interna y aducción de cadera derecha y en inserción proximal de cuádriceps. Marcha explorada sin alteraciones, realizando marcha en talones y puntillas.

Aunque inicialmente se sospecha posible causa osteomuscular, se solicita analítica para descartar patología inflamatoria/autoinmune. Se pauta AINEs y fisioterapia.

En la siguiente revisión, empeoramiento del dolor con claudicación de la marcha a los 10 minutos. Comenta parestesias ocasionales en miembros superiores.

Aporta:

Rx lumbar y caderas: sin alteraciones

RMN lumbar: discopatía L4-L5 y protrusión discal leve en L5-S1.

EMG de los 4 miembros: sin alteraciones.

Analítica solicitada desde Atención Primaria: RFA, FR, ANAs, hemograma, BQ, tiroides, vitaminas y coagulación normales.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Neurología, quienes solicitran:

Potenciales evocados somatosensoriales: Alteración moderada-grave de la conducción sensitiva central (cordones posteriores) de perfil mixto (predominantemente desmielinizante) en los cuatro miembros.

RMN cráneo y cervical: Lesiones en parénquima encefálico y cordón medular compatibles con placas desmielinizantes con criterios de esclerosis múltiple.

Deciden ingreso para completar estudio e iniciar corticoterapia a dosis de mg/kg en pauta descendente por sospecha de enfermedad desmielinizante, esclerosis múltiple como primera posibilidad.

Evolución

Leve mejoría con el tratamiento pautado. Pendiente de revisión en Neurología para resultados definitivos del estudio inmunológico e iniciar tratamiento modificador de la enfermedad.

Es muy importante realizar una exploración neurológica completa e incluir las enfermedades autoinmunes en el diagnóstico diferencial del dolor de evolución tórpida, también en varones jóvenes.