Enfoque individual

Paciente mujer de 46 años. Sin antecedentes de interés.

Acude por dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha de 6 horas de evolución. Refiere que después de comer empieza con un dolor en la zona anal muy intenso, que se fue desplazando a nivel infraumbilical y, posteriormente, se localizó en fosa iliaca derecha. El dolor lo describe como constante, de 9/10, que le impide caminar recta. Afebril en todo momento.

A la anamnesis dirigida no refiere náuseas ni vómitos. Realizó una deposición durante la tarde, de características normales. No refiere clínica miccional. No tiene apetito. 

Tiene menstruación regular, última hace una semana. No refiere otra clínica ginecológica ni posibilidad de embarazo. 

En la exploración física se muestra eupneica, con ruidos cardíacos rítmicos y MVC sin ruidos sobreañadidos. Destaca un abdomen blando, depresible, muy doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha con signos de irritación peritoneal: Blumberg, dunphy y obturador positivos. Resto anodino. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Apendicitis aguda, rotura folículo ovárico, urolitiasis, etc.

Tratamiento y planes de actuación

• Se diagnostica de posible EPI y se administra ceftriaxona y azitromicina.

• Se remiten exudados a microbiología.

Evolución

Evoluciona clínicamente favorable. Alta en 24 horas.