Atención Primaria.

Disnea.

Enfoque individual

Anamnesis: Mujer de 88 años que acude a su centro de salud por cuadro de disnea nocturna y relacionada con grandes esfuerzos que ha ido en aumento los últimos 3 meses, cefalea frontal que impide el descanso y astenia. Exploración física: sin alteraciones, TA 150/100, SatO2 98%, ACP normal. Sin edemas ni ingurgitación yugular. Se decide solicitar análisis de sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax. Debido a las alteraciones electrocardiográficas se realiza interconsulta no presencial a Cardiología y tratamiento analgésico con seguimiento en nuestra consulta. Durante los días siguientes se contacta con la paciente en varias ocasiones, sin lograr mejoría clínica. Pruebas complementarias: analítica (dímero-D 617ng FEU/ml, glucosa 109 mg/dL, BNP 32 pg/mL y TSH 2.91 mU/L), electrocardiograma (ritmo sinusal 75 lpm, hemibloqueo anterior izquierdo, onda Q en V1-V3). En la radiografía de tórax se objetiva nivel hidroaéreo en hemitórax izquierdo sugestivo de hernia gigante de hiato. Recitamos y recomendamos medidas higiénico-dietéticas, omeprazol y procinéticos. La paciente durante los días siguientes no termina de mejorar, por lo que se contacta con Digestivo. Explican que la única solución restante es quirúrgica, la paciente y su hija lo rechazan.

Enfoque familiar y comunitario

Parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria. Vive con su hija.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: insuficiencia cardiaca, valvulopatías, tromboembolismo pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, hernia de hiato. Juicio clínico: hernia gigante de hiato. Identificación de problemas: La disnea paroxística nocturna inicialmente nos hace pensar en patología cardiaca, cuando obtenemos los resultados de las pruebas complementarias se redirige el caso.

Tratamiento y planes de actuación

Higiénico-dietético, IBP y procinético. Se descarta intervención quirúrgica.

Evolución

La paciente refiere mejoría importante de la clínica con el paso del tiempo, no ha vuelto a consultar por dicho motivo.

Con casos como el expuesto se pretende recalcar como, desde atención primaria, se puede llegar a diagnósticos poco comunes con las pruebas complementarias a las que tenemos acceso. Con ello se subraya la importancia de la accesibilidad a las mismas para un manejo óptimo de las múltiples situaciones clínicas a las que nos enfrentamos.