Comunicaciones: Casos clínicos

Una ITU inofensiva (Póster)

Ámbito del caso

Urgencias de servicio de Atención Rural en Atención Primaria. Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Paciente que es traído por personal de residencia en contexto de «astenia» inespecífica. Niega disuria ni clínica miccional. Afebril. Acuden para solicitar pauta de Fosfomicina en prescripción dado que «habitualmente tiene infecciones de orina y con eso se le cura». Aportan Combur con escasos leucocitos.

Historia clínica

Enfoque individual
Varón de 100 años, institucionalizado en residencia, que presenta antecedentes personales reseñables como hipertensión arterial, colecistitis crónica y fibrilación auricular no teniendo alergias medicamentosas ni deterioro cognitivo aparente.

A la exploración, coloración ictérica generalizada y leve deshidratación. En la auscultación cardiaca, arrítmica controlada y a la palpación abdominal dolor generalizado a la palpación profunda y distensión sin masas, megalias ni defensa. Resto normal. Se deriva a Urgencia Hospitalaria para estudio de posible patología digestiva ante astenia con ictericia de novo donde se realiza analítica de sangre destacando el perfil hepático: Bilirrubina Total: 8.1 mg/dl Bilirrubina Directa: 5.8 mg/dl B. indirecta: 2.3 mg/dl ; GOT: 6 UI/l GPT: 307 UI/l GGT: 552 UI/l LDH: 402 UI/l fosfatasa alcalina: 479 UI/l PCR: 5.60 mg/dl Ante hallazgo analítico se realiza ecografía: Hepatocolédoco visualizable y vía biliar intrahepática con un calibre en los límites superiores. Vesícula biliar discretamente distendida, sin imágenes sugestivas de colelitiasis. Quistes renales bilaterales.Paciente varón de 100 años institucionalizado en residencia que presenta como antecedentes personales reseñables hipertensión arterial colecistitis crónica y fibrilación auricular no teniendo alergias medicamentosas ni deterioro cognitivo aparente.
 
Enfoque familiar y comunitario
Excelente buen apoyo familiar.
 
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio diagnóstico de probable Ictericia Obstructiva: Sospecha de patología digestiva en contexto de astenia e ictericia de nueva aparición teniendo por diagnóstico diferencial; astenia secundaria a patología digestiva vs infección de tracto urinario inferior.
 
Tratamiento y planes de actuación
Finalmente, con el juicio de Ictericia Obstructiva, se deriva al paciente a Hospital de Referencia donde se realiza antibioterapia y colangiopancreatografía retrógrada con esfinterotomía y extracción de cálculos (ante diagnóstico de colangitis aguda y coledocolitiasis).
 
Evolución
Excelente. A día de hoy, el paciente sigue en residencia con buena calidad de vida y sin nuevos episodios biliares.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La importancia de este caso es incidir en la realización de una anamnesis completa y tener en cuenta una visión holísitca del paciente. Hasta que este paciente no fue llevado al centro de salud no recibió un diagnóstico adecuado a su padecimiento. Es fundamental explorar y entrevistar al paciente siempre y cuando nos sea posible.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Herencias Nevado, Alejandra
Centro de Salud Cerro del Aire Majadahonda. Madrid
Pérez Castro, Elena
CS Colmenarejo. Madrid
Sotelo Kesti, Natalia
CS Galapagar. Madrid