Comunicaciones: Casos clínicos

Una larga relación asistencial: la clave para una sospecha diagnóstica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en hombro izquierdo de mas de un mes de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, insuficiencia venosa crónica. Resto sin interés.Anamnesis: mujer de 76 años con buen control de su patología crónica que en su primera visita consulta por un dolor de hombro izquierdo de más de un mes de evolución que había ido en aumento. Dos meses después vuelve a consultar por dolor en región posterior de ambos muslos sin antecedente de traumatismo; y otros dos meses después, nueva aparición de dolor en brazo derecho con limitación funcional.

Exploración: abducción y extensión 90-120º de hombro dolorosa, sin deformidades. Dolor a la palpación en región posterior de muslo y limitación para la elevación del miembro superior derecho por dolor.Pruebas complementarias: hemograma normal, PCR 4, VSG 64. Resto de pruebas complementarias normales.

Enfoque familiar

Paciente viuda que vive sola, independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, con una hija casada que vive en una localidad vecina. Sin acontecimientos estresantes recientes ni antecedentes de patología en el ámbito de salud mental.

Desarrollo

En las primeras consultas la paciente recibe antención por diferentes facultativos, no existiendo continuidad en la misma. Inicialmente tras la anamnesis y exploración decide pautar analgesia y recomendar vigilancia evolutiva. Ante la escasa mejoría posteriormente es enviada a rehabilitación, donde sólo mejora parcialmente. En la quinta consulta es atendida por su Médico de Atención Primaria que, conociendo a la paciente desde hace años y sabiendo que no tiene un perfil demandante injustificado, decide solicitar una analítica dirigida a fin de descartar una polimialgia reumática (M35.3 según la CIE-10).

Tratamiento

Tratamiento corticoideo prolongado; asociación de calcio y vitamina D para prevención de la osteoporosis iatrogénica.

Evolución

La paciente muestra una notable mejoría inmediata tras diagnóstico e inicio del tratamiento.

CONCLUSIONES

Con este caso queremos resaltar la importancia de la continuidad asistencial que puede ejercer el Médico de Atención Primaria a lo largo de los años, permitiéndole esto valorar de forma global a sus pacientes a la hora de sospechar una patología o tomar actitudes terapéuticas más dirigidas ante una determinada clínica.

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