XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Una moto y una bicicleta (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Rectorragia ocasional de cuatro meses de evolución.

Historia clínica

Enfoque individual

Historia clínica: Mujer de 37 años, con antecedente personal de esclerosis de 8 años de evolución, en tratamiento inmunosupresor con Fingolimud, refiere desde hace 4 meses, rectorragia ocasional asociada a la deposición.
Tacto rectal: En decúbito lateral izquierdo, a unos 4 cm, entre las 5 y las 6 de localización horaria se identifica lesión mamelonada móvil.
Analítica: Sangre oculta en heces: Positivo débil. Hemograma: Hematíes: 4.56x106/mm3, Hemoglobina: 13.6 g/dl, Hematocrito: 40.5%, VCM: 89.0 fl, HCM: 29,9 pg, CHCM: 33.6 g/dl, ADE: 13.8%. Bioquímica: Leucocitos: 4.2x103/mm3, Linfocitos: 0.6x103/mm3. Resto normal. Coagulación normal.
Colonoscopia: Se explora hasta ciego sin identificar lesiones, salvo en recto donde se identifica lesión sesil próxima a canal anal, de unos 15-20 mm con componente plano y bordes algo imprecisos en la vertiente cercana del canal anal, no demarcándose bien el plano de separación. Diagnóstico: Pólipo rectal
Anatomía patológica: Pólipo adenomatovelloso.
Estudio de extensión: TC tórax, abdomen y pelvis con la conclusión de diagnóstico de: Carcinoma de recto inferior en forma de pequeña lesión polipoidea no estenosante en la cara posterior de la transición rectoanal a unos 51 mm del margen anal, enteramente por debajo de la reflexión peritoneo con estadificación T1-2, N0 M0 (Más probable T1).

Enfoque familiar y comunitario

Buen apoyo familiar y comunitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Adenocarcinoma de recto.
Hemorroides, fisura anal, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículos.
La edad de la paciente, podría llevarnos a descartar en un primer momento un proceso tumoral, al ser en este rango de edad más frecuentes otros procesos como hemorrodes o fisuras anales.

Tratamiento y planes de actuación

El Servicio de Cirugía realiza extirpación del pólipo con margen lateral de 3mm.

Evolución

Buena evolución de herida quirúrgica en el momento actual.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Aunque los riesgos y efectos secundarios varían en función de la clase de inmunosupresor, debemos tener en cuenta en la consulta de Atención Primaria el riesgo aumentado de desarrollar tumores e infecciones que este tipo de medicación conlleva. Por ello, nos mantendremos  alerta ante cualquier síntoma en pacientes con dicha medicación, ya que su significado puede ser más complejo e ir más allá del habitual en la población con un rango de edad similar.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Siles Jiménez, Verónica
Ávila Suroeste. ÁVILA
Noreña Delgado, Blanca
Avila Sur Oeste. Avila
Cordón Dorado, Isaac
Ávila Estación. Ávila