Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Rectorragia ocasional de cuatro meses de evolución.

Enfoque individual

Historia clínica: Mujer de 37 años, con antecedente personal de esclerosis de 8 años de evolución, en tratamiento inmunosupresor con Fingolimud, refiere desde hace 4 meses, rectorragia ocasional asociada a la deposición.
Tacto rectal: En decúbito lateral izquierdo, a unos 4 cm, entre las 5 y las 6 de localización horaria se identifica lesión mamelonada móvil.
Analítica: Sangre oculta en heces: Positivo débil. Hemograma: Hematíes: 4.56x106/mm3, Hemoglobina: 13.6 g/dl, Hematocrito: 40.5%, VCM: 89.0 fl, HCM: 29,9 pg, CHCM: 33.6 g/dl, ADE: 13.8%. Bioquímica: Leucocitos: 4.2x103/mm3, Linfocitos: 0.6x103/mm3. Resto normal. Coagulación normal.
Colonoscopia: Se explora hasta ciego sin identificar lesiones, salvo en recto donde se identifica lesión sesil próxima a canal anal, de unos 15-20 mm con componente plano y bordes algo imprecisos en la vertiente cercana del canal anal, no demarcándose bien el plano de separación. Diagnóstico: Pólipo rectal
Anatomía patológica: Pólipo adenomatovelloso.
Estudio de extensión: TC tórax, abdomen y pelvis con la conclusión de diagnóstico de: Carcinoma de recto inferior en forma de pequeña lesión polipoidea no estenosante en la cara posterior de la transición rectoanal a unos 51 mm del margen anal, enteramente por debajo de la reflexión peritoneo con estadificación T1-2, N0 M0 (Más probable T1).

Enfoque familiar y comunitario

Buen apoyo familiar y comunitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Adenocarcinoma de recto.
Hemorroides, fisura anal, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículos.
La edad de la paciente, podría llevarnos a descartar en un primer momento un proceso tumoral, al ser en este rango de edad más frecuentes otros procesos como hemorrodes o fisuras anales.

Tratamiento y planes de actuación

El Servicio de Cirugía realiza extirpación del pólipo con margen lateral de 3mm.

Evolución

Buena evolución de herida quirúrgica en el momento actual.

Aunque los riesgos y efectos secundarios varían en función de la clase de inmunosupresor, debemos tener en cuenta en la consulta de Atención Primaria el riesgo aumentado de desarrollar tumores e infecciones que este tipo de medicación conlleva. Por ello, nos mantendremos  alerta ante cualquier síntoma en pacientes con dicha medicación, ya que su significado puede ser más complejo e ir más allá del habitual en la población con un rango de edad similar.