Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Parestesia, hipoestesia, alteraciones visuales.

Enfoque individual

Enfoque individual

Mujer de 25 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

La paciente consultó en Junio  2018 por sensación dolorosa en miembro superior derecho desde hombro hasta dedos, de aparición progresiva y sin desencadenante claro. Se solicitó electromiografía-electroneurografía: sin hallazgos.  Los síntomas mejoraron tras analgesia convencional durante la siguientes 8-9 semanas.

Posteriormente,  en Septiembre 2018 consultó por sensación de acorchamiento en miembro superior izquierdo, desde región axilar hasta 4º y 5º dedos, cuyo inicio relaciona con la picadura de una medusa 2-3 semanas antes, aunque persiste semanas después del incidente.

En Noviembre 2018 consultó nuevamente por pérdida progresiva de agudeza visual en ojo izquierdo desde hace 3 meses, que no han podido corregir en Óptica. Se deriva a Oftalmología que en OCT informa “caída en segmentos temporales OI”.

Cuadro clínico caracterizado por parestesia, hipoestesia y alteraciones visuales de aparición progresiva, sugestivo clínicamente de esclerosis múltiple.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vive con su madre. Cursa estudios universitarios.

Antecedentes familiares de primer grado tumores hematológicos, y de tercer grado de esclerosis múltiples.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE-RECURRENTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Linfoma primario. Enfermedad de Lyme. Neurosífilis. Enfermedad cerebrovascular.

Tratamiento y planes de actuación

Sintomático en los episodios previos.

Evolución

Se recomendó acudir a Urgencias Hospitalarias para ser valorada por neurólogo de guardia, que tras explorarla solicitó:

- Bioquímica y serología, sin hallazgos.

- RMN craneal, que informa de “10 lesiones focales y confluentes [...] en sustancia blanca subcortical, yuxtacortical y periventricular de ambos hemisferios.”

La paciente se encuentra actualmente asintomática, a la espera del resultado del análisis de líquido cefalorraquídeo y definir tratamiento crónico por parte de Neurología.

La esclerosis múltiple es una enfermedad con manifestaciones clínicas insidiosas, cuyo diagnóstico requiere una elevada sospecha clínica, descartar enfermedades de clínica y curso semejante, y la evidencia de lesiones en el sistema nervioso principalmente mediante RMN craneal.

El médico de familia es fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de esta enfermedad dado que posee una visión holística y retrospectiva del paciente, lo que facilita la sospecha clínica y el diagnóstico precoz de la enfermedad.