Atención Primaria.

Mujer de 63 años que consulta por dolor en hombro derecho tras caída casual.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas. Fumadora de 1 paquete/día desde adolescencia. No enfermedades ni intervenciones quirúrgicas. Sin tratamientos. Acude por dolor en hombro derecho tras caída casual. Refiere lesión tendinosa a ese nivel hace un año con dolor intermitente. Deterioro del estado general de un año de evolución asociando astenia y pérdida de 10 kg de peso. Consciente y orientada, regular estado general, caquéctica, eupneica en reposo. Exploración neurológica: en ojo derecho ptosis, miosis y enoftalmos. Auscultación cardiopulmonar: Murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho. Abdomen anodino. Analítica con PCR de 79.5, resto dentro de límites normales. Radiografía de hombro y tórax sin hallazgos. Se solicita TC torácico: Se visualiza en vértice derecho masa de 55x50x40 mm compatible con tumor de Pancoast. Se realiza el estadiaje resultando adenocarcinoma de pulmón T4N0M0 (estadio IIIA).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome de Claude-Bernard-Horner secundario a tumor de Pancoast El diagnóstico diferencial debe realizarse con el hombro doloroso.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento quimiorradioterápico con intención paliativa y tratamiento analgésico.

Evolución

Tras tratamiento oportuno, continúa con tratamiento de control de síntomas y medidas de confort.

Ante una consulta por caída, podemos realizar una anamnesis dirigida a esa parte concreta de la anatomía restándole importancia a otros signos/síntomas. En este caso, acudía por caída sobre hombro derecho; tras realizarle una razonada anamnesis se manifestó un síndrome general de larga evolución y con la exploración física se detectó un síndrome de Horner que guió las pruebas complementarias posteriores y orientó el diagnóstico. De ahí, la importancia de una adecuada anamnesis y exploración física en Atención Primaria.