Enfoque individual

Atención Primaria: HTA. Dislipemia. Estreñimiento. Sobrepeso. Fumadora.

Anamnesis: Mujer de 70 años que acude a consulta por dolor abdominal de 6 dias de evolución. El cuadro se inicia con dolor epigástrico agudo, con irradiación en cinturón, autolimitado, y un vómito alimenticio. Persisten los dias posteriores astenia, anorexia y estreñimiento (última deposión previa al inicio del dolor, 7 dias antes). Niega fiebre. Molestias abdominales ocasionales tipo pinchazo mal localizado. Como antecedente, refiere diarrea con heces claras la semana anterior.

Exploración: Dolor abdominal en palpación profunda en FII, mesogastrio y HD. Murphy dudoso.

Hallazgos ecográficos

Ecografía primaria. Se aprecia vesícula con aumento de la pared de la vesícula biliar de unos 10 mm, con signos flogóticos (aumento de captación Doppler y líquido libre perivesicular), con contenido hiperecogénico en su interior con sombra posterior, y dilatación de vía intrahepática. Vía extrahepática no valorable por interposición de gases. Colecistitis. Dilatación de vía intrahepática.

Ante sospecha diagnóstica tras la ecografía de colecistitis complicada, se deriva a urgencias hospitalarias.

Pruebas complementarias

No se realizaron otras pruebas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Colelitiasis. Colecistitis aguda. Estreñimiento.

Diagnóstico diferencial: cólico biliar (ausencia de fiebre, escasa afectación), pancreatitis, estreñimiento, suboclusión intestinal.

Tratamiento y planes de actuación

Se comenta la impresión diagnóstica y se deriva a Urgencias.

Evolución      

Ecografía Urgencias: Vesícula biliar de tamaño normal, con engrosamiento de la pared con edema de la mucosa. Pequeña colección perivesicular entre la pared vesicular y el reborde hepático de unos 10 mm de grosor, pérdida de continuidad de la pared vesicular compatible con pequeña perforación. Mínima lámina de líquido libre adyacente a la misma. Asocia también abundante contenido hiperecogénico en su interior en relación con barro biliar y varias litiasis en el infundíbulo vesicular. EcoMurphy +. Hallazgos sugestivos de colecistitis aguda complicada con colección / Abceso perivesicular. No líquido libre en los espacios abdominales explorados. 

La paciente es intervenida al día siguiente del ingreso. Alta 24 horas después de colecistectomía laparoscópica.