Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Varón de 78 años que consulta por disnea de esfuerzo.

Enfoque individual

No alergias. Exfumador, exenolismo. Hipertenso, diabético NID, DLP, fibrilación auricular permanente, cardiopatía isquémica crónica revascularizada en 2000 con un triple bypass. ICC. Claudicación intermitente. Estenosis carotidea derecha. Ictus isquémico ACM derecho en 2015 e ictus cerebeloso silente (RNM 2018), hiperuricemia y esteatosis hepática.   En tratamiento con Adiro, Bisoprolol, Eliquis, Furosemida, Metformina, Omeprazol, Simvastatina y Alopurinol.

Acude por aumento de su disnea basal y edemas en extremidades inferiores que han ido aumentado progresivamente los últimos días. Se inicia tratamiento deplectivo de forma ambulatoria y acude nuevamente en unos días refiriendo mejora de los edemas pero con persistencia de disnea. 

Normocoloreado con signos de deshidratación cutánea, TA 106/55, saturación O2 92%,  tonos cardíacos arrítmicos sin soplos, taquipneico. A la auscultación presenta crepitantes bibasales e hipofonesis en base derecha, no ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Abdomen normal. Mínimos edemas hasta tobillo con fóvea. Pulsos simétricos. 

Se realiza una ecografía pleural que constata la presencia de derrame, por lo que en vista de la pobre mejoría clínica y los hallazgos ecográficos, se deriva al paciente a Urgencias donde se ingresa en Medicina Interna para tratamiento de la descompensación de la insuficiencia cardíaca y se realiza una ecocardiografía que describe dilatación de ventrículo izquierdo con discinesia apical sin trombo, con fracción de eyección del 25%, calcificación porción apical de musculo papilar antero lateral, dilatación biauricular severa, e hipertensión pulmonar moderada (48mmHg).

Enfoque familiar y comunitario

Semindependiente para todas las ABVD, limitación funcional importante. Vive con su mujer, buena relación familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Descompensación insuficiencia cardíaca. Derrame pleural.

Tratamiento y planes de actuación

Continuar con tratamiento deplectivo domiciliario y control estricto de factores de riesgo cardiovascular.

Evolución

Tras tratamiento en ingreso, el paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta, en seguimiento médico actualmente.

La ecografía pleural diagnóstica es una técnica sencilla y muy útil como herramienta para identificar derrame pleural en casos de descompensación cardíaca siendo facilitadora de la toma de decisiones clínicas.