Comunicaciones: Casos clínicos

Varón de 30 años con lesiones en mucosa y monoartritis (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; la mayor parte en Atención Primaria, también en Atención Especializada y Urgencias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue un cuadro de aftas orales y en genitales. En las semanas consecutivas, el paciente acudió a las consultas de Atención Primaria y Urgencias con empeoramiento de aftas orales y genitales y la aparición de artritis en tobillo y ojo rojo.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador de 1 paquete al día desde 2004.

Anamnesis: Varón de 30 años que refiere prurito genital con aparición de úlceras en glande y aftas orales de 1 semana de evolución. Posteriormente dolor a nivel de tobillo izquierdo que le dificulta la deambulación sin traumatismo previo. Actualmente ojo rojo con secreción y odinofagia. Disuria sin polaquiuria ni urgencia miccional. No fiebre. No síntomas en esqueleto axial.

Exploración: Boca: múltiples aftas en lengua y paladar blando incluyendo úvula con hiperemia.

Ojo izquierdo: secreción amarillenta. No se aprecian cuerpos extraños ni úlceras corneales. Genitales: úlcera extensa en glande sin adenopatías. Tobillo izquierdo: placa eritematosa en maléolo interno, caliente y doloroso. Resto dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias: bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones. Orina y sedimento sin hallazgos patológicos. Se realizó interconsulta a Oftalmología para descartar uveítis y se diagnosticó de Conjuntivitis vírica.  

Enfoque Familiar

Familia nuclear. Vive con su pareja. No alergias. Intervenido de mastitis. Antecedente de Infección por Chlamydia trachomatis para lo que siguió tratamiento con Doxiciclina. 

Desarrollo

Tras valorar la clínica y las pruebas complementarias, podría tratarse de un Síndrome de Behcet o una Artritis Reactiva.

Tratamiento

Se contactó con Reumatología quien solicitó una analítica más completa y pautó Salazopyrina 500 cada 8 horas. 

Evolución

Actualmente nuestro paciente demuestra notable mejoría clínica, con la resolución de las lesiones y la artritis de tobillo. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia del seguimiento de nuestros pacientes englobando sus visitas en un conjunto. La buena comunicación entre la AP y el resto de especialidades es importante ya que en este caso es necesario descartar que el síndrome se englobara dentro de otra enfermedad con mayor repercusión, como un Sd. Sjogren o LES,  y realizar un diagnóstico precoz.

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