Comunicaciones: Casos clínicos

Varón de 41 años con cefalea, vómitos y fiebre (póster)

AMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 41 años que acude a urgencias por cefalea occipital y vómitos de dos meses de evolución junto a fiebre de hasta 40º C de una semana de evolución. Refiere múltiples visitas a urgencias en el último mes. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias a medicamentos, exfumador, anemia en estudio, fisura anal, amigdalectomía. 

Anamnesis: varón de 41 años con cefalea occipital, vómitos y fiebre.

Exploración: Neurológica: Glasgow 12/15. Responde a órdenes sencillas pero no a órdenes complejas. Lenguaje incoherente. Pupilas isocóricas poco reactivas a la luz. No pérdida de fuerza en miembros superiores ni inferiores. Signo de Brudzinski negativo, signo de Kerning dudoso, rigidez de nuca. Marcha no explorada. Resto sin hallazgos. 

Pruebas complementarias: Analítica de sangre: Leucocitosis con desviación a la izquierda. Punción lumbar: Líquido cefalorraquídeo transparente, elevación de linfocitos, proteínas y ADA. Serología: IgM borrelia burgdorferi positiva con prueba westerblot positiva. TAC craneal, electrocardiograma y ecocardiograma sin hallazgos.  

Enfoque familiar

Red social con apoyo emocional por parte de su pareja, hijos y de los profesionales sanitarios. Esta red social entorno al paciente facilitó una buena actitud ante la curación y una buena evolución. Se plantearon diversos diagnósticos diferenciales: hemorragia intracraneal, meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, erlichiosis y babesiosis. 

Desarrollo

Tras valorar la clínica, punción lumbar y serología nos planteamos como hipótesis diagnóstica enfermedad de Lyme con meningitis linfocitaria (diseminación temprana).  

Tratamiento

Tratamiento antibiótico intravenoso junto a una red de apoyo familiar y profesional en su larga estancia hospitalaria. 

Evolución

Nuestro paciente se encuentra asintomático en el momento actual y en seguimiento por parte de Atención Primaria y especializada. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad en este caso para la medicina de familia se basa en la importancia de adquirir buenas habilidades de la comunicación para realizar una buena entrevista clínica. Entrevistando al paciente nos confiesa que, estando en Marruecos días previos a la aparición de los síntomas, observó como había garrapatas por su cuerpo mientras se encontraba en el campo. Estos datos que nos aporta el paciente son fundamentales para realizar una buena orientación diagnóstica y, por consiguiente, serología que nos confirme el diagnóstico y un tratamiento dirigido al agente infeccioso en concreto. 

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