Comunicaciones: Casos clínicos

Y ahora, que hable el paciente (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Irritabilidad, insomnio y bajo ánimo

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a Mitomicina. No DM, no DLP, no HTA. ECV isquémica crónica. Ca basocelular. Ca urotelial de alto grado con RTU.

Enfermedad actual: Varón de 87 años que acude con su nuera, la cual refiere cuadro de insomnio, irritabilidad, somnolencia diurna, tristeza y pérdida de apetito en contexto de cambio de residencia (el paciente prefiere vivir en su pueblo natal) y solicita cambio de medicación de cara al cuadro anímico.

Tras la exploración física, el paciente refiere incapacidad a dormirse en decúbito debido a dolor lancinante en EEII y además relaciona el cuadro anímico con el mismo.

Exploración física: Normal excepto ausencia de pulsos en EEII. MID: Úlcera talonar, úlcera maleolar externa, eritrosis en los 5 dedos. MII: Úlcera talonar y úlcera maleolar externa, eritrosis menor de los dedos respecto a contralateral. Dolor intenso a palpación de úlceras.

Pruebas complementarias: MID: ITB: 0.31 mmHg. MII: ITB: 0.37 mmHg.

Enfoque familiar

Familia en etapa de disolución. Red social con poco apoyo emocional. Viudo desde hace 5 años. Padre de 3 hijos, los cuáles residen en diferentes comunidades autónomas. 

Desarrollo

Juicio clínico: Síndrome ansioso depresivo por trastorno adaptativo. Isquemia crítica crónica.

Diagnóstico diferencial: Síndrome ansioso depresivo, trastorno adaptativo, demencias, insuficiencia venosa, isquemia crónica EEII.

Identificación de problemas: Ausencia de comunicación en esfera familiar. Isquemia crítica crónica en EEII.  

Tratamiento

Remitido a Servicio de Urgencias para ser valorado por cirugía vascular. Se ajusta analgesia y se inicia Levofloxacino. 

Evolución

Pendiente de ser valorado en consultas externas para valorar opciones de revascularización. 

CONCLUSIONES

La identificación del problema de salud por el que se solicita nuestro servicio es quizás el punto más importante de la entrevista clínica. Y es aquí donde la empatía y la escucha activa del paciente adquieren un papel clave en el proceso diagnóstico.

Autores